Se han identificado cinco fenotipos de diabetes, con diferencias en patogenia, complicaciones y respuesta al tratamiento, que mejoran la gestión terapéutica de la enfermedad
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Tradicionalmente la diabetes mellitus (DM) se ha clasificado en DM1 y DM2, dicotomía que no refleja la heterogeneidad de la enfermedad. Sin embargo, se ha propuesto una clasificación basada en cinco fenotipos que permiten una mejor personalización del tratamiento.
El estudio innovador liderado por Ahlqvist et al. ha propuesto esta nueva clasificación basada en cinco fenotipos (o subtipos fenotípicos) que combinan características clínicas y metabólicas para describir mejor las diferencias entre los pacientes con DM. Cada subtipo tiene implicaciones específicas en términos de pronóstico, riesgo de complicaciones y tratamientos recomendados. Resumidamente son:
- Diabetes con autoinmunidad severa (severe autoimmune diabetes, SAID).
- Diabetes con deficiencia severa de insulina (severe insulin deficient diabetes, SIDD).
- Diabetes con resistencia grave a la insulina (severe insulin resistant diabetes, SIRD).
- Diabetes leve relacionada con la obesidad (mild obesity related diabetes, MOD).
- Diabetes leve relacionada con la edad (mild age related diabetes, MARD).
Se ha propuesto esta nueva clasificación basada en cinco fenotipos que combinan características clínicas y metabólicas para describir mejor las diferencias entre los pacientes con diabetes
Fenotipos
El fenotipo de un individuo está determinado por la expresión del genotipo y su interacción con el medioambiente. Estos fenotipos son dinámicos y pueden experimentar cambios continuos a lo largo de la vida, especialmente con el envejecimiento.
El estudio de Ahlqvist et al. emplea un análisis de conglomerados en 8.980 pacientes suecos recientemente diagnosticados con DM2, replicado después en tres cohortes independientes: el Registro de Diabetes de Scania (n=1.466), el de Uppsala (n=844) y el de Vaasa (n=3.485).
Los “clusters” (en castellano, conglomerados; agrupaciones que comparten características y se diferencian de los que no las tienen) se definieron mediante seis variables:
- Presencia de anticuerpos anti-GAD (GADA).
- Edad al diagnóstico.
- Índice de masa corporal (IMC).
- Niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c).
- Estimaciones de la función de las células ß (HOMA2-B).
- Resistencia a la insulina (HOMA2-IR).
Comparación de la clasificación clásica y la nueva
Ventajas de la clasificación fenotípica
- Medicina personalizada. La identificación de subtipos permite personalizar los tratamientos, lo que resulta en mejores resultados clínicos. Por ejemplo, los pacientes con resistencia a la insulina (SIRD) pueden beneficiarse más de terapias que reduzcan los depósitos de grasa visceral, mientras que aquellos con disfunción de células β (SAID y SIDD) requieren estrategias que preserven la secreción de insulina.
- Predicción de complicaciones. Cada fenotipo está asociado con diferentes riesgos de complicaciones micro y macrovasculares. Por ejemplo, los pacientes con resistencia severa a la insulina (SIRD) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, mientras que aquellos con disfunción de células β (SAID y SIDD) son más propensos a desarrollar cetoacidosis diabética.
- Optimización de recursos. La estratificación fenotípica también puede ayudar a optimizar los recursos de salud pública al dirigir intervenciones específicas a subgrupos con necesidades particulares.
La clasificación fenotípica mejora la predicción de complicaciones y optimiza la elección terapéutica, favoreciendo un manejo más personalizado
Desventajas de la clasificación fenotípica
Varios de los subtipos se solapan, es decir, hay pacientes que presentan características de más de un fenotipo, lo cual complica la clasificación y el tratamiento.
Al replicar el estudio sueco en otras partes del mundo y aplicando otros parámetros distintos a la hora de agrupar los conglomerados, aparecen diferencias.
Un estudio realizado analizó a 5.414 pacientes chinos utilizando un análisis de conglomerados en dos etapas. Inicialmente, intentaron replicar la clasificación europea basada en seis parámetros, pero solo identificaron tres subtipos en la cohorte china. Al incorporar variables adicionales como triglicéridos y ácido úrico, identificaron siete subtipos.
Incluso, otros estudios corroboran que el origen étnico condiciona la clasificación y encontraron que un elevado porcentaje de pacientes (hasta el 27%) cambian de subgrupo con el tiempo.
Pacientes y tratamiento según subtipo
SAID
- Características del paciente: inicio rápido; síntomas clásicos (polifagia, polidipsia, poliuria, cetoacidosis), glucemia basal elevada y HbA1c muy elevada. Debutan muy jóvenes, presentan GADA, no presentan adiposidad. No secretan insulina.
- Farmacoterapia en este subtipo: insulina, secretagogos, metformina, iDPP4, aGLP-1, iSGLT2.
SIDD
- Características del paciente: deficiencia severa de insulina, alto riesgo de complicaciones microvasculares. Edad de debut: joven/mediana, glucemia basal y HbA1c elevada, no presentan adiposidad. Muy baja secreción de insulina. Comorbilidades: mayor riesgo cardiovascular y enfermedad hepática.
- Farmacoterapia en este subtipo: insulina, secretagogos, metformina, iDPP4, aGLP-1, iSGLT2.
SIRD
- Características del paciente: resistencia grave a la insulina, asociada con obesidad y mayor riesgo cardiovascular. Edad de debut; adultos. HbA1c moderado (dentro de que esté elevado). Secretan insulina con normalidad, pero la elevada resistencia a la misma la torna inútil. Comorbilidades: riesgo de neuropatía y retinopatía.
- Farmacoterapia en este subtipo: insulina, secretagogos, metformina, iSGLT2, TZD.
La nueva clasificación sigue en evolución y debe perfeccionarse para ser útil realmente
MOD
- Características del paciente: diabetes leve ligada a la obesidad, progresión más lenta. Por edad, niveles de glucemia basal y HbA1c similar a la anterior. No presentan resistencia a la insulina. Comorbilidades: riesgo de fracturas y fragilidad.
- Farmacoterapia en este subtipo: insulina, secretagogos, metformina, aGLP-1, iSGLT2.
MARD
- Características del paciente: diabetes leve en adultos mayores, con riesgo de fragilidad. Comorbilidades: control de la obesidad para evitar complicaciones metabólicas.
- Farmacoterapia en este subtipo: insulina, secretagogos, metformina, aGLP-1, iSGLT2.
| Subtipo fenotípico | Características del paciente | Fármacos principales |
| SAID (Diabetes Autoinmune Severa) | Inicio brusco, autoinmunidad, péptido C bajo, tendencia a cetoacidosis. | Insulina basal y rápida |
| SIDD (Deficiencia Severa de Insulina) | Producción de insulina baja, HbA1c elevada, complicaciones microvasculares. | Secretagogos + insulina basal |
| SIRD (Resistencia Grave a la Insulina) | Obesidad central, alta resistencia a la insulina, riesgo cardiovascular y hepático. | Agonistas GLP-1, iSGLT2, TZD |
| MOD (Diabetes leve ligada a la obesidad) | Obesidad, pero sin resistencia grave, progresión más lenta. | Metformina + iDPP4 ± aGLP-1 |
| MARD (Diabetes leve en adultos mayores) | Inicio tardío, metabolismo moderado, evitar hipoglucemias, edad mayor 60 años. | Metformina ± iDPP4 |
Clasificación de la diabetes basada en fenotipos
Oportunidades que plantea esta nueva clasificación
- Mejor atención personalizada. Se sabe cuáles fármacos necesita y cuáles no.
- Mayor papel del farmacéutico en la gestión de crónicos.
- Colaboración con médicos y endocrinólogos.
Retos que plantea esta nueva clasificación
- Implementación en la práctica diaria. A veces la falta de tiempo y, sobre todo, la falta de una Zona de Atención Personalizada hace que se descuide.
- Necesidad de formación continua.
- Acceso limitado a pruebas avanzadas (GADA, péptido C, HOMA). No se pueden solicitar desde la farmacia comunitaria, pero se puede pedir al paciente que nos facilite sus analíticas.
Importancia de esta nueva clasificación
Permite un tratamiento individualizado, ya que se pueden predecir mejor las complicaciones, pues no todos los pacientes DM2 tienen las mismas necesidades, ni van a presentar las mismas comorbilidades.
Un paciente con SIDD y HbA1c alta no debe tratarse igual que uno con SIRD y obesidad. Ambos habrían sido tratados como “diabetes tipo 2”, pero ahora se sabe que tienen mecanismos diferentes y requieren tratamientos distintos.
Los más difíciles de diferenciar en farmacia comunitaria son SIRD y MOD; la edad de debut es parecida, en ambos se aprecia obesidad y los tratamientos prescritos coinciden bastante. Mientras no se conozca la función pancreática del paciente y su resistencia a la insulina (péptido C y HOMA2-IR), no se estará seguro al 100%.
El reconocimiento de fenotipos en la diabetes permite una aproximación terapéutica más precisa y efectiva
Conclusiones
La nueva clasificación sigue en evolución y debe perfeccionarse para ser útil realmente. Por ahora es una propuesta para completar el conocimiento de los pacientes con DM, pero los porcentajes de los conglomerados varían según país.
Además, hay que tener en cuenta que los pacientes evolucionan, lo cual hace necesario definir aún más los subtipos.
La implementación de la nueva clasificación de la DM no solo mejora la personalización del tratamiento, también permitirá optimizar los recursos, priorizar a los pacientes con mayores riesgos y, en última instancia, contribuir a una atención de mayor calidad y un mejor control de esta enfermedad crónica.
La implementación de la nueva clasificación de la diabetes mejora la personalización del tratamiento y brinda una atención de mayor calidad
Diabetes y fenotipos
Fuente
García Soláns J. Phenotypic classification of diabetes: a personalized approach for pharmaceutical practice. Farm Comun 2025 Jul 1;17(3):76-89.
