El algoritmo 4S Pathway ofrece un marco para realinear el tratamiento de la diabetes en los adultos mayores, priorizando la seguridad, la simplicidad y la personalización
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Dado que las estrategias de manejo glucémico para los adultos mayores con diabetes no responden a su régimen actual, se requiere una comprensión de cómo y cuándo realinear la terapia para satisfacer sus necesidades actuales.
En este sentido, el 4S Pathway (vía 4S) ofrece un enfoque práctico para adaptar las estrategias de manejo de la diabetes en los adultos mayores, equilibrando seguridad, simplicidad, expectativas y estrategias de personalización.
Con la brecha en la orientación sobre cómo ajustar la terapia en adultos mayores con diabetes, la Sociedad Internacional de Diabetes Geriátrica convocó una “Iniciativa de Consenso de Deprescripción” para discutir la optimización de los regímenes de tratamiento de la diabetes en adultos mayores: el papel de la desprescripción, la desintensificación y la simplificación de los regímenes.
Para satisfacer las necesidades de los adultos mayores con diabetes, es clave realinear el enfoque terapéutico
Introducción
Reducir el riesgo de hipoglucemia es particularmente importante en la población mayor con diabetes (DM), sin embargo, las recomendaciones a menudo carecen de detalles sobre la mejor manera de modificar los tratamientos para que los beneficios superen los riesgos.
Como muchos adultos mayores tienen múltiples comorbilidades, la polifarmacia a menudo es necesaria. No obstante, la polifarmacia puede reflejar un potencial de prescripción inapropiada y contribuir a errores de medicación, eventos adversos relacionados con medicamentos e interacciones farmacológicas, lo que a su vez podría aumentar los riesgos de deterioro cognitivo, fragilidad, desnutrición, depresión, etc.
Por lo tanto, los riesgos y beneficios de cualquier régimen podrían fluctuar para la persona mayor con DM. Determinar la relación riesgo-beneficio es clave para determinar cuándo y cómo intervenir cuando una persona está luchando con su régimen actual.
A fin de realinear las estrategias de tratamiento para abordar las necesidades cambiantes de las personas mayores con DM, un grupo de expertos desarrolló el 4S pathway (vía 4S), una serie de cuatro algoritmos prácticos para permitir que los proveedores de atención médica garanticen la relación de riesgo de beneficio terapéutico óptima para cada adulto mayor.
En los adultos mayores a menudo la polifarmacia es necesaria, pero esto puede reflejar un potencial de prescripción inapropiada y contribuir a errores de medicación
Base conceptual de la vía 4S
La vía 4S implica cuatro pasos:
- Paso 1. Búsqueda de desencadenantes, es decir, preguntar e investigar posibles causas o contribuyentes a cambios en el estado de salud, la capacidad de autocuidado o circunstancias personales que podrían haber llevado a las dificultades de una persona con el manejo glucémico.
- Paso 2. Toma de decisiones compartida entre la persona con DM, su(s) compañero(s) de atención y su(s) proveedor(s) de atención sobre el cambio de objetivos, tratamiento y otros próximos pasos.
- Paso 3. Establecer (o restablecer) objetivos de gestión apropiados y realistas.
- Paso 4. Regímenes de medicación antihiperglucémico más simples y seguros (donde las acciones tomadas para simplificar los regímenes también deben aumentar su seguridad).
Base conceptual de la vía 4S
Los autores diseñaron el algoritmo 4S Pathway para ofrecer un enfoque práctico que ayudara a realinear el tratamiento de la DM en los adultos mayores, evitando las connotaciones negativas de términos como “desprescribir” o “desintensificar”. Propusieron el concepto de “realineación terapéutica”, que no implica necesariamente suspender fármacos, sino ajustar dosis, sustituir clases de medicamentos o reducir la carga terapéutica con el fin de disminuir el riesgo de hipoglucemia y mejorar la calidad de vida.
Además, subrayaron que la HbA1c presenta limitaciones importantes en adultos mayores, ya que no detecta hipoglucemias ni variabilidad glucémica, y puede ser poco fiable en presencia de anemia o enfermedad renal.
Por ello, enfatizan la importancia de evaluar patrones glucémicos mediante MCG o BGM, seleccionando las herramientas más adecuadas y factibles para cada paciente, de modo que los beneficios superen a los riesgos.
Los autores proponen la realineación terapéutica que consiste en ajustar dosis, sustituir clases de medicamentos o reducir la carga terapéutica
Paso 1: buscando desencadenantes
El primer paso del 4S Pathway consiste en identificar los factores que podrían afectar el bienestar y la capacidad de autogestión de los adultos mayores con DM. Cada visita clínica, especialmente ante cambios en los parámetros glucémicos, debe enfocarse en detectar estas “banderas rojas” más allá del simple ajuste de medicamentos. La evaluación incluye:
- Historia médica y personal completa.
- Estado de ánimo y cognición.
- Examen físico centrado en movilidad, equilibrio, fragilidad, estado funcional, pérdida de peso involuntaria y presencia de infecciones.
- Patrones glucémicos, para detectar hipoglucemia o variabilidad significativa.
Las banderas rojas reflejan cambios nuevos o empeoramiento de la salud o la situación de vida del paciente. Pueden deberse no solo a la DM, sino también a síndromes geriátricos, fragilidad, enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo o discapacidades físicas.
4S Paso 1: buscando desencadenantes
Paso 2: Toma de decisiones compartidas
La toma de decisiones compartida es un componente esencial en el manejo de la DM en adultos mayores. Los pacientes y sus cuidadores deben participar en las decisiones de tratamiento en la medida que lo deseen.
Algunos adultos mayores pueden sentirse ofendidos si se simplifican regímenes de larga data, mientras que otros pueden recibir con alivio los cambios, aunque la modificación de la rutina pueda resultar confusa o disruptiva. Muchos pacientes también están en transición hacia que los cuidadores asuman parte de la gestión de la diabetes.
No existe un consenso sobre la mejor manera de explicar la realineación del tratamiento, pero los proveedores pueden enmarcarla en términos de:
- Reducción de la carga del tratamiento y mejora del bienestar y calidad de vida.
- Ajuste de riesgos y beneficios según las circunstancias cambiantes del paciente.
Es importante enfatizar que realinear el tratamiento no implica abandono; significa adaptar el régimen para cumplir los objetivos individualizados y las prioridades del adulto mayor.
La toma de decisiones compartida es un componente esencial en el manejo de la diabetes en adultos mayores
Paso 3: Establecer metas
El paso 3 del 4S Pathway se centra en individualizar los objetivos glucémicos para adultos mayores con DM, priorizando la seguridad y la prevención de hipoglucemias. Estudios muestran que muchos adultos mayores están sobretratados: una proporción significativa alcanza HbA1c <7% a pesar de mala salud o comorbilidades, aumentando el riesgo de hipoglucemia y mortalidad.
La vía 4S enfatiza que la primera prioridad debe ser reducir el riesgo de hipoglucemia, seguida de disminuir la variabilidad glucémica y maximizar el tiempo en rango individualizado. También se recomienda evitar valores frecuentes o prolongados de glucosa >250 mg/dL para prevenir complicaciones agudas.
Se sugiere complementar la HbA1c con datos de monitoreo de glucosa (BGM o CGM) para guiar ajustes terapéuticos, ya que objetivos estrictos de HbA1c por sí solos pueden no proteger contra la hipoglucemia. En pacientes frágiles o en cuidados a largo plazo, los rangos de glucosa más generosos (hasta 200 mg/dL) pueden ser apropiados.
Se sugiere complementar la HbA1c con datos de monitoreo de glucosa para guiar ajustes terapéuticos
Paso 4: Regímenes de medicación más simples y seguros
El último paso del 4S Pathway busca realinear los tratamientos para que sean más manejables para adultos mayores y sus cuidadores, y minimizar riesgos como hipoglucemia, pérdida de peso perjudicial, deshidratación u otros efectos adversos que afecten el bienestar.
Los regímenes deben adaptarse al tipo de DM, estado funcional (principal predictor de esperanza de vida saludable), cognición, salud física y comorbilidades, así como a las capacidades de autocuidado del paciente y las limitaciones del entorno.
La hipoglucemia es una preocupación central en adultos mayores, ya que aumenta el riesgo de deterioro cognitivo, eventos cardiovasculares, caídas, fracturas, hospitalizaciones y muerte súbita, especialmente con el uso de insulina y sulfonilureas.
Cuando otras clases de medicamentos no son toleradas, contraindicadas o rechazadas, puede ser necesario usar insulina o sulfonilureas, pero integrando estrategias basadas en el monitoreo de glucosa para controlar la hiperglucemia y mitigar la hipoglucemia.
Se recomienda un tratamiento personalizado que optimice la relación beneficio-riesgo, complementado con estrategias de estilo de vida como nutrición y actividad física
Aplicación del paso 4
El paso 4 se centra en simplificar y asegurar los regímenes de medicación, adaptándolos al tipo de DM, la función renal, el apetito, el peso, las comorbilidades y la capacidad de autocuidado del adulto mayor.
- Para la DM2, esto incluye ajustar o suspender medicamentos asociados con hipoglucemia (insulina, sulfonilureas), reemplazándolos por agentes más seguros según la función renal y el riesgo de pérdida de peso.
- En DM1, se prioriza la prevención de hipoglucemia y se pueden ajustar los rangos glucémicos y el uso de MCG.
- En ambos tipos de DM, la toma de decisiones compartida con el adulto mayor y sus compañeros de cuidado, junto con educación y apoyo en nutrición y actividad física, es fundamental para maximizar beneficios y minimizar riesgos.
La toma de decisiones compartida con el adulto mayor y sus compañeros de cuidado, junto con educación y apoyo nutricional, es fundamental para maximizar beneficios y minimizar riesgos
Conclusiones
El número de adultos mayores con DM está en aumento, y los proveedores de atención deben estar preparados para responder a los cambios relacionados con el envejecimiento, como fragilidad, deterioro cognitivo, comorbilidades y transiciones en el entorno de vida, que afectan la gestión glucémica.
La mayoría de los algoritmos tradicionales se centran en añadir fármacos para mejorar el control glucémico. El 4S Pathway ofrece un marco de cuatro pasos para realinear el tratamiento de manera segura y personalizada, optimizando la relación beneficio-riesgo para cada adulto mayor.
Aunque se requiere más investigación para validar estos algoritmos en grandes poblaciones, el enfoque proporciona estrategias holísticas que pueden adaptarse a las necesidades médicas, funcionales y sociales individuales a lo largo del tiempo.
Este enfoque proporciona estrategias holísticas que pueden adaptarse a las necesidades médicas, funcionales y sociales a lo largo del tiempo
Diabetes en los adultos mayores
Fuente
Munshi M, Kahkoska AR, Neumiller JJ, et al. Realigning diabetes regimens in older adults: a 4S Pathway to guide simplification and deprescribing strategies. Lancet Diabetes Endocrinol 2025 May;13(5):427-437.
