Revisión que analiza los desafíos diagnósticos y el abordaje de la onicomicosis en personas con diabetes, destacando la importancia de estrategias de manejo personalizadas para prevenir complicaciones graves
Lugones Editorial©
La onicomicosis es una complicación frecuente y clínicamente relevante en las personas con diabetes (DM). Su presencia se asocia con un mayor riesgo de infecciones fúngicas y bacterianas secundarias, ulceración del pie y, en estadios avanzados, amputación, por lo cual su abordaje es clave para prevenir complicaciones graves.
Diversos factores contribuyen a su mayor prevalencia en esta población, entre ellos, la edad, la enfermedad vascular periférica, el mal control glucémico, la neuropatía, la higiene subóptima de los pies y el traumatismo ungueal. Si bien los dermatofitos constituyen los principales agentes etiológicos, en personas con DM son más frecuentes las infecciones mixtas, en particular aquellas que involucran especies de Candida con perfiles variables de susceptibilidad antifúngica, lo que hace indispensable una identificación microbiológica precisa para orientar el tratamiento
Dado que el diagnóstico precoz y la intervención temprana son fundamentales para reducir el riesgo de complicaciones, los autores presentan una revisión de la epidemiología, el diagnóstico y las consideraciones terapéuticas de la onicomicosis en personas con DM, con énfasis en la necesidad de un abordaje individualizado desde la dermatología y la diabetología.
Se requiere una visión integral y práctica clínica de la onicomicosis en personas diabetes para entender por qué ocurre y cómo manejarla desde la dermatología y la diabetología
Introducción
Aproximadamente el 30% de los pacientes con DM presenta manifestaciones dermatológicas, con infecciones fúngicas y bacterianas que no solo son más frecuentes, sino que también tienden a evolucionar de manera más agresiva que en la población sin DM.
Entre los trastornos ungueales, la onicomicosis ocupa un lugar destacado. La evidencia muestra de forma consistente que las personas con DM tienen un riesgo sustancialmente mayor de desarrollarla, con estimaciones que indican una prevalencia hasta tres veces superior en comparación con individuos sin DM.
Además, la onicomicosis puede comprometer la integridad de la uña y la piel periungueal, favoreciendo la aparición de infecciones secundarias y contribuyendo al desarrollo de úlceras, especialmente en el contexto del pie diabético.
Epidemiología
- Diagnóstico e identificación de patógenos
El abordaje diagnóstico de la onicomicosis en personas con DM es similar al de la población general, pero adquiere mayor relevancia clínica por el riesgo de complicaciones. Las técnicas disponibles incluyen la microscopía con KOH, la histopatología, el cultivo fúngico y los métodos moleculares, como la PCR. Aunque el cultivo continúa siendo el estándar de referencia para identificar especies viables, la PCR ofrece mayor sensibilidad y permite detectar dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos.
Los dermatofitos, especialmente Trichophyton rubrum y T. mentagrophytes, siguen siendo los principales agentes etiológicos en pacientes diabéticos. Sin embargo, en esta población se ha descrito una mayor proporción de infecciones mixtas, en particular aquellas que involucran Candida spp., así como patógenos menos habituales.
Este perfil microbiológico más complejo refuerza la necesidad de una identificación precisa para guiar el tratamiento antifúngico. La onicomicosis subungueal distal y lateral continúa siendo la forma clínica más frecuente.
Los dermatofitos, especialmente Trichophyton rubrum y T. mentagrophytes, siguen siendo los principales agentes etiológicos en pacientes diabéticos
- Fisiopatología y presentación clínica en diabetes
El mayor riesgo de onicomicosis en personas con DM responde a una combinación de factores sistémicos y locales, entre ellos, la edad avanzada, la enfermedad vascular periférica, el mal control glucémico, la obesidad y la neuropatía. La alteración de la circulación, la disminución de la sensibilidad periférica y la disfunción inmunitaria favorecen la colonización y persistencia de los hongos.
La hiperglucemia crónica deteriora la función de neutrófilos y fagocitos y se asocia con un mayor número de uñas afectadas. Además, la onicomicosis y la tiña pedis coexisten con frecuencia, actuando ambas como reservorios recíprocos de infección. En personas con DM, esta coinfección incrementa el riesgo de infecciones bacterianas secundarias y complicaciones del pie, lo que subraya la importancia de una evaluación integral del pie.
A nivel molecular, la acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGE) en las uñas podría facilitar la adhesión fúngica y alterar la respuesta inmune local. Se ha demostrado que las proteínas ungueales glicadas son más abundantes en personas con diabetes y podrían tener valor diagnóstico y pronóstico, incluso en pacientes con control glucémico adecuado.
- Complicaciones asociadas a la onicomicosis en diabetes
En personas con DM, la onicomicosis deja de ser una afección benigna. Las uñas engrosadas y distróficas pueden generar microtraumatismos, aumentar la presión local y favorecer la aparición de úlceras, especialmente en pies con neuropatía y compromiso vascular. Estas lesiones crónicas dificultan la cicatrización y facilitan la colonización polimicrobiana.
La onicomicosis y la tiña pedis son predictores independientes de ulceración del pie diabético. Estudios recientes han demostrado que los pacientes diabéticos con onicomicosis presentan un mayor riesgo de amputaciones menores, lo que resalta la relevancia clínica del diagnóstico y tratamiento oportunos. Dado el elevado impacto de las amputaciones sobre la mortalidad y la calidad de vida, el manejo proactivo de las infecciones ungueales constituye un componente clave en la prevención de complicaciones del pie diabético.
Presentación clínica de onicomicosis y tinea pedis en pacientes diabéticos. A) Onicomicosis de las uñas. B)Tinea pedis interdigitalis. C) Onicomicosis severa de la uña del pie. D) Tinea pedis ulcerativa. E) tinea pedis vesiculobulloso. F) Tinea pedis vesiculobulloso. G) Tinea pedis interdigitalis
Tratamiento de la onicomicosis
Aunque los patógenos responsables de la onicomicosis en personas con DM son similares a los de la población general, el manejo terapéutico debe adaptarse a los desafíos propios de esta enfermedad. La hiperglucemia crónica favorece el crecimiento fúngico, altera la respuesta inmune y puede reducir la eficacia del tratamiento, lo que se traduce en cursos terapéuticos más prolongados y mayor riesgo de recurrencia.
El tratamiento debe ser integral e individualizado, incorporando no solo la terapia antifúngica, sino también la optimización del control glucémico, el cuidado del pie y la educación del paciente. La toma de decisiones compartida, basada en el perfil clínico y las comorbilidades, resulta clave para mejorar los resultados en esta población de alto riesgo.
Antifúngicos sistémicos
La terapia antifúngica oral en pacientes con DM requiere una evaluación cuidadosa de la eficacia y la seguridad, especialmente por el riesgo de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad.
- La terbinafina es considerada con frecuencia el tratamiento sistémico de primera línea, debido a su buen perfil de eficacia y seguridad. En estudios en personas con DM, se asoció con altas tasas de curación micológica, sin impacto significativo sobre el control glucémico ni aumento de eventos hipoglucémicos. No obstante, la terbinafina inhibe el CYP2D6, por lo que puede aumentar las concentraciones plasmáticas de fármacos con índice terapéutico estrecho, lo que obliga a un monitoreo clínico adecuado.
- El itraconazol constituye una alternativa eficaz, tanto en esquema continuo como en pulsos, aunque su uso exige mayor precaución por interacciones relevantes, especialmente con estatinas metabolizadas por CYP3A4, donde el riesgo de toxicidad muscular puede ser grave. Si bien el riesgo de hipoglucemia es bajo, se han descrito episodios aislados, sobre todo en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas.
- El fluconazol se utiliza fuera de indicación y presenta un mayor potencial de interferir con la homeostasis glucémica, particularmente por su interacción con sulfonilureas, lo que obliga a un control estrecho de la glucemia. En determinados casos, pueden considerarse dosis de refuerzo con antifúngicos sistémicos para mejorar la respuesta a largo plazo.
- La presencia de enfermedad renal o hepática condiciona la elección del antifúngico oral. La terbinafina no se recomienda en insuficiencia renal significativa, el itraconazol está contraindicado en enfermedad hepática, y el fluconazol requiere ajustes de dosis en pacientes con deterioro renal, con monitoreo periódico de la función orgánica.
La terapia antifúngica oral en pacientes con diabetes requiere una evaluación cuidadosa de la eficacia y la seguridad
Antifúngicos tópicos
Los antifúngicos tópicos están indicados en casos leves a moderados de onicomicosis o cuando los tratamientos sistémicos están contraindicados. Entre ellos se incluyen ciclopirox, amorolfina, efinaconazol y tavaborol. Su principal ventaja en pacientes con DM es la mínima absorción sistémica, lo que reduce el riesgo de interacciones farmacológicas y efectos adversos sistémicos.
El uso de terapias tópicas requiere aplicaciones prolongadas, generalmente diarias durante al menos 12 meses, lo que puede limitar la adherencia, especialmente en pacientes con obesidad, neuropatía o retinopatía.
Entre los agentes disponibles, el efinaconazol ha demostrado mayor penetración ungueal y mejores tasas de aclaramiento micológico en comparación con otros tópicos, con buena tolerancia y sin interacciones sistémicas relevantes. Además, su uso prolongado, incluso como terapia de mantenimiento, ha mostrado beneficios sostenidos sin incremento de eventos adversos.
Tratamiento combinado y consideraciones especiales
En casos de onicomicosis extensa, afectación de múltiples uñas o infecciones por patógenos no dermatofitos, puede ser necesario un enfoque combinado que integre antifúngicos sistémicos y tópicos. Esta estrategia puede mejorar las tasas de curación y reducir el riesgo de recaída, especialmente cuando los tópicos se utilizan como tratamiento de mantenimiento tras la terapia oral.
Las intervenciones invasivas, como la avulsión quirúrgica de la uña, deben evitarse en personas con diabetes debido al alto riesgo de complicaciones y mala cicatrización. Se prefiere el manejo conservador, incluyendo el desbridamiento no invasivo.
Las terapias físicas emergentes, como el láser, no han demostrado beneficios antifúngicos sostenidos y, en pacientes diabéticos, pueden aumentar el riesgo de lesión térmica y ulceración, por lo que no se recomiendan de rutina.
Mejora de los resultados en pacientes diabéticos
- Diagnóstico temprano
En pacientes con DM, especialmente con neuropatía periférica, las lesiones traumáticas y la onicomicosis pueden pasar inadvertidas debido a la disminución de la sensibilidad. Los cambios ungueales asociados a la infección favorecen microtraumatismos no percibidos y actúan como puertas de entrada para patógenos, aumentando el riesgo de infecciones graves y complicaciones sistémicas.
Dado el mayor riesgo infeccioso en esta población, es esencial mantener un alto índice de sospecha durante el examen cutáneo. La evaluación rutinaria de pies y uñas, junto con estudios diagnósticos adecuados y el inicio precoz del tratamiento ante la sospecha clínica, es clave para prevenir la progresión y eventos adversos severos.
Estrategias para prevenir la onicomicosis en pacientes diabéticos
- Estrategias preventivas y prevención de recaídas
El manejo a largo plazo depende de la identificación y tratamiento oportunos de infecciones coexistentes, como la tiña pedis, que actúan como reservorios fúngicos y favorecen la recurrencia. A pesar del contacto frecuente con el sistema de salud, los problemas del pie suelen subestimarse en personas con DM. La concientización, la evaluación integral inicial y la intervención temprana reducen el riesgo de complicaciones graves y mejoran la respuesta terapéutica.
La adherencia al tratamiento es un factor modificable fundamental: la educación del paciente y el establecimiento de expectativas realistas mejoran el cumplimiento, reducen las recaídas y optimizan la calidad de vida. La higiene rigurosa de los pies constituye un pilar preventivo, aunque existen diferencias según edad y sexo, lo que resalta la necesidad de estrategias educativas personalizadas.
Finalmente, la descontaminación ambiental es crucial para prevenir la reinfección, ya que los hongos pueden persistir en textiles, calzado y superficies domésticas. Las prácticas adecuadas de lavado, la acción mecánica, el tipo de tejido y el uso correcto de desinfectantes influyen de manera decisiva en la erradicación fúngica y en la interrupción de la transmisión domiciliaria.
Estrategias para prevenir la recaída de la onicomicosis en pacientes diabéticos
Direcciones futuras
La onicomicosis y otras infecciones por dermatofitos continúan representando un desafío clínico relevante en personas con DM, con una carga desproporcionadamente mayor en poblaciones racializadas, étnicas y socioeconómicamente desfavorecidas. Estas diferencias reflejan determinantes sociales complejos, incluidos el nivel educativo, los ingresos y el acceso limitado a la atención preventiva, lo que subraya la necesidad de estrategias de detección y manejo más equitativas.
El desarrollo de técnicas de diagnóstico molecular rápido y métodos de imagen no invasivos ofrece oportunidades para una detección más temprana y precisa de la onicomicosis en pacientes diabéticos. Estas herramientas pueden facilitar la diferenciación con otros trastornos ungueales frecuentes en la diabetes, permitiendo intervenciones oportunas y una reducción potencial de las complicaciones.
La persistencia de la onicomicosis y el aumento global de la resistencia antifúngica, especialmente a la terbinafina en especies como T. rubrum y T. mentagrophytes, destacan la importancia de la administración antifúngica racional. La incorporación sistemática de pruebas de susceptibilidad antifúngica podría permitir terapias más personalizadas, optimizar los ajustes terapéuticos ante el fracaso del tratamiento y mejorar los resultados a largo plazo.
Existe una necesidad creciente de nuevos antifúngicos y formulaciones innovadoras. Entre las alternativas emergentes se incluyen aceites esenciales, sistemas de liberación basados en nanotecnología y terapias combinadas, así como el uso de textiles antimicrobianos para reducir la reinfección. Aunque prometedoras, estas estrategias requieren mayor validación clínica antes de su implementación rutinaria.
Un abordaje coordinado entre dermatólogos, farmacéuticos y microbiólogos es clave para optimizar la selección y duración del tratamiento antifúngico y mejorar la vigilancia de la resistencia. Además, las terapias metabólicas emergentes para la DM podrían aportar beneficios indirectos sobre la salud del pie, al asociarse con una menor incidencia de complicaciones y amputaciones.
Un abordaje coordinado entre dermatólogos, farmacéuticos y microbiólogos es clave para optimizar la selección y duración del tratamiento antifúngico y mejorar la vigilancia de la resistencia
Conclusiones
La onicomicosis es una complicación frecuente y clínicamente relevante en pacientes con DM, asociada a mayor gravedad y a un riesgo elevado de complicaciones como infecciones secundarias, úlceras del pie y amputaciones. Esta vulnerabilidad se relaciona con alteraciones inmunológicas, neuropatía, compromiso vascular y factores conductuales y socioeconómicos que dificultan la prevención y el tratamiento oportunos.
El manejo eficaz requiere un alto índice de sospecha diagnóstica, evaluaciones proactivas del pie y estrategias terapéuticas individualizadas según comorbilidades, riesgo de interacciones y tolerabilidad. Si bien los antifúngicos sistémicos continúan siendo altamente efectivos, los tratamientos tópicos, las terapias combinadas y las medidas de mantenimiento cumplen un rol importante en contextos seleccionados. La educación del paciente, la higiene rigurosa y la descontaminación ambiental son componentes esenciales para prevenir recaídas.
En conjunto, una estrategia multidisciplinaria y centrada en el paciente, basada en la detección temprana, la intervención oportuna y el acceso equitativo a la atención, es fundamental para mejorar los resultados clínicos y reducir la progresión hacia complicaciones graves del pie diabético.
El abordaje requiere un alto índice de sospecha diagnóstica, evaluaciones proactivas del pie y estrategias terapéuticas individualizadas según comorbilidades, riesgo de interacciones y tolerabilidad
Diabetes y onicomicosis: abordaje
Fuente
Gupta AK, Liddy A, Magal L, et al. Onychomycosis in diabetics: a common infection with potentially serious complications. Life 2025;15(8).
