En pacientes con urticaria crónica espontánea refractaria al tratamiento estándar, la fototerapia puede usarse como opción complementaria y transitoria, mientras se accede a otras terapias o hasta la remisión
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La urticaria crónica espontánea se define como la aparición de urticaria, angioedema o ambos, que duran más de 6 semanas. Su manejo puede ser complejo, ya que algunos pacientes no responden a los medicamentos sugeridos, y en este contexto la fototerapia surge como una posible alternativa terapéutica.
La evidencia disponible de la fototerapia es escasa y limitada por estudios pequeños y con debilidades metodológicas. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2020, que incluyó cuatro ensayos aleatorizados, concluyó que, pese al bajo nivel de evidencia, la fototerapia con UVB de banda estrecha (NB-UVB) podría ser una terapia complementaria útil en la urticaria crónica espontánea (UCE), considerando eficacia, perfil riesgo/beneficio y costos.
El manejo de la urticaria crónica espontánea puede ser difícil, y en este contexto la fototerapia resultaría una posible opción de tratamiento
Algunos estudios sugieren que la combinación de antihistamínicos y fototerapia sería más efectiva que los antihistamínicos solos y con menor riesgo de recurrencia, aunque esto se basa en evidencia de muy baja calidad.
En esta revisión, Giustozzi et al. analizan el rol de la fototerapia en el tratamiento de la UCE y señalan que, si bien se requieren ensayos aleatorizados más amplios, la fototerapia podría considerarse en contextos clínicos específicos como estrategia puente hacia otras terapias o hasta la remisión espontánea de la condición.
Introducción
La urticaria es una enfermedad inflamatoria común de la piel y las membranas mucosas, caracterizada por la aparición de colmenas y/o angioedema. Se clasifica como aguda o crónica, dependiendo de si los síntomas duran menos o más de 6 semanas, y en inducible o espontánea según el papel de los diferentes desencadenantes en su inicio.
La urticaria crónica espontánea (UCE) se define como la aparición de síntomas durante más de 6 semanas sin un desencadenante identificable. Representa el 60% de todos los casos de urticaria crónica y se estima que afecta al 0,1% al 1,6% de la población mundial.
Esta condición tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y su entorno, e impone altos costos económicos directos e indirectos de atención médica en todo el mundo. La UCE suele ser autolimitante, remitente espontáneamente, pero su curso puede prolongarse y con una tendencia a recaer.
La urticaria crónica espontánea tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, e impone altos costos económicos de atención médica
Abordaje de la urticaria crónica espontánea
El tratamiento de la UCE se basa en antihistamínicos, omalizumab y/o ciclosporina de acuerdo con el algoritmo terapéutico paso a paso recomendado por las directrices internacionales con un alto nivel de evidencia.
A pesar de las claras pautas de tratamiento, el manejo puede ser difícil en la práctica clínica debido a múltiples razones: un porcentaje variable de pacientes no responde a los medicamentos sugeridos o tiene dificultades para acceder a ellos.
En estos casos, se ha informado de que la fototerapia es una posible opción de tratamiento.
Acerca de la fototerapia
La fototerapia utiliza radiación ultravioleta para tratar enfermedades dermatológicas y sigue siendo una herramienta efectiva, económica y con pocos efectos adversos.
Comprende UVB (280–320 nm), dividida en banda ancha y banda estrecha (311 nm), y UVA (320–400 nm), con mayor penetración dérmica. La terapia PUVA combina psoralenos con irradiación UVA.
Mecanismos de acción de la fototerapia en la UCE
La fototerapia ejerce múltiples efectos: inmunomodulador, proapoptótico, antiprurítico, antifibrótico, propigmentario y proprebiótico. Modula la respuesta inmune al reducir la proliferación linfocitaria, la liberación de citoquinas proinflamatorias y al inducir IL-10. Además, promueve apoptosis celular y modificaciones en el microbioma cutáneo.
En la UCE, cuyo mecanismo involucra activación mastocitaria mediada en parte por autoinmunidad, se postula que la fototerapia actuaría disminuyendo la liberación de histamina y citoquinas e induciendo apoptosis de mastocitos. También podría ejercer un efecto inmunorregulador sistémico mediado por linfocitos T. Sin embargo, el mecanismo exacto sigue siendo desconocido.
En la urticaria crónica espontánea, la fototerapia actuaría disminuyendo la liberación de histamina y citoquinas e induciendo apoptosis de mastocitos
Eficacia de la fototerapia en la UCE
- Desde el primer reporte en 1983, los estudios disponibles incluyen casos y series pequeñas para NB-UVB, UVA y PUVA, con limitaciones metodológicas. Un ensayo aleatorizado mostró que NB-UVB combinada con antihistamínicos redujo significativamente el UAS7 frente a antihistamínicos solos y prolongó la remisión. Otros estudios abiertos describieron mejoras clínicas en pacientes refractarios, aunque sin controles.
- Comparaciones entre NB-UVB y PUVA ofrecen resultados variables: algunos trabajos muestran eficacia similar, mientras que otros señalan mayor beneficio con NB-UVB, aunque sin grupos control que descarten remisión espontánea.
- Revisiones sistemáticas y metaanálisis hasta 2020 indican que la combinación de antihistamínicos y fototerapia podría ser más efectiva que la monoterapia y con menor riesgo de recurrencia, pero el nivel de evidencia es bajo y los estudios son heterogéneos.
La fototerapia ejerce múltiples efectos: inmunomodulador, proapoptótico, antiprurítico, antifibrótico, propigmentario y proprebiótico
Efectos adversos reportados
Los efectos adversos de la fototerapia pueden ser agudos o crónicos.
- El eritema es el evento agudo más frecuente. En UVB, suele aparecer dentro de las primeras 24 horas posexposición, mientras que en PUVA se presenta de forma más tardía, entre las 48 y 72 horas.
- El prurito es otro efecto agudo reportado, asociado a xerosis cutánea y generalmente mejorable con emolientes, aunque también puede ser idiopático. En el caso de PUVA, pueden ocurrir intolerancia gastrointestinal al psoraleno y, ocasionalmente, mareos o cefalea. Además, debido a la fotosensibilización de córnea y retina, se debe considerar el riesgo de cataratas y asegurar la protección ocular.
- A largo plazo, se han investigado los efectos de altas dosis acumuladas de radiación UV, que pueden conducir a fotoenvejecimiento y aumentar el riesgo de cáncer cutáneo. Se ha demostrado un incremento significativo en el riesgo de carcinoma de células escamosas después de más de 150 sesiones de PUVA, con un riesgo aún mayor tras 350 sesiones. En cuanto a NB-UVB, los datos disponibles sobre riesgo de cáncer cutáneo son inconclusos.
Contraindicaciones
A pesar de su buen perfil de seguridad, existen contraindicaciones absolutas y relativas para la fototerapia, con variaciones según la literatura.
- Las contraindicaciones absolutas incluyen enfermedades asociadas a aumento de fotosensibilidad, como lupus o dermatomiositis, y condiciones con mayor riesgo de cáncer cutáneo, como xeroderma pigmentoso o el síndrome de carcinoma basocelular nevoide (síndrome de Gorlin).
- Entre las contraindicaciones relativas se incluyen antecedentes de melanoma, cáncer de piel no melanoma, queratosis actínicas, tratamiento previo con arsénico o radiación ionizante, y el uso de inmunosupresores como ciclosporina A, azatioprina, micofenolato de mofetilo y tacrolimus, debido al aumento del riesgo de cáncer cutáneo.
- Aunque no hay evidencia de teratogenicidad, PUVA está contraindicada durante el embarazo por el uso de psoraleno. En contraste, la fototerapia UVB -banda ancha y banda estrecha- se considera segura durante el embarazo y la lactancia.
La fototerapia UVB -banda ancha y banda estrecha- se considera segura durante el embarazo y la lactancia
Conclusiones
Existen escenarios clínicos en los que las recomendaciones internacionales para el manejo de la urticaria crónica resultan poco prácticas o insuficientes.
La necesidad de recurrir a opciones fuera del algoritmo terapéutico puede deberse a la falta de respuesta a la terapia estándar, a la inaccesibilidad de ciertos tratamientos por su alto costo o a consideraciones relacionadas con el perfil de seguridad de los fármacos disponibles.
En la práctica, estos escenarios no son infrecuentes, dado que uno de cada cuatro pacientes no responde a antihistamínicos en dosis supramáximas y requiere omalizumab o ciclosporina.
Se sugiere que la combinación de fototerapia y antihistamínicos podría ser una alternativa útil cuando la terapia estándar es insuficiente
La literatura revisada sugiere que la combinación de fototerapia y antihistamínicos podría ser una alternativa útil cuando la terapia estándar es insuficiente, mostrando mejor control de la UCE y una remisión más prolongada en comparación con la monoterapia antihistamínica. Sin embargo, su implementación se ve limitada por la disponibilidad restringida de centros que ofrecen fototerapia y por la carga de tiempo que implican las sesiones semanales, lo que afecta su accesibilidad.
A pesar de que se requieren ensayos aleatorizados más amplios para definir con mayor solidez el papel de la fototerapia -en particular NB-UVB- en la UCE, esta podría considerarse en contextos clínicos específicos como estrategia puente hacia otras terapias o hasta la remisión espontánea.
La fototerapia podría considerarse en contextos clínicos específicos como estrategia puente hacia otras terapias o hasta la remisión espontánea
Fototerapia para urticaria crónica espontánea
Fuente
Giustozzi MI, Torre AC, Ritchie C, Parisi CAS. Phototherapy as an alternative in the treatment of chronic spontaneous urticaria. Front. Allergy 2024;5.
