Artículo que enumera las brechas diagnósticas y terapéuticas en el manejo de la rosácea, y describe nuevos tratamientos
Lugones Editorial©
La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica común caracterizada por signos heterogéneos fluctuantes y fijos, como eritema facial, pápulas/pústulas, telangiectasia, vasodilatación aguda (enrojecimiento) y cambios fimatosos, y síntomas como picor y ardor cutáneos. Recientemente se sumaron nuevos tratamientos para su abordaje.
El cambio a un enfoque basado en fenotipos para el manejo de la rosácea ha mejorado la consistencia de las recomendaciones en las directrices publicadas recientemente. La orientación consistente y exhaustiva para la clasificación, el diagnóstico y el manejo de la enfermedad es difícil, ya que los mecanismos subyacentes a su desarrollo aún no se comprenden completamente ni se aceptan universalmente.
Una rutina integral de cuidado de la piel es esencial para un tratamiento exitoso de la rosácea
Brechas de conocimiento
- Asociaciones psicosociales. Desde las últimas actualizaciones de la American Acne and Rosacea Society (AARS) y la Global Rosacea Consensus (ROSCO) en 2019, el informe “Más allá de lo visible” (2020) ha destacado la carga psicológica e invisible de la rosácea. Reveló que el 89% de los pacientes con rosácea consideraban que su enfermedad no se controlaba hasta cierto punto, y el 58% experimentó un impacto significativo en la vida diaria.
- Más allá de la carga psicológica. Hay varias lagunas en la comprensión de la rosácea que requieren atención. Comprender su desarrollo es fundamental para un tratamiento eficaz; sin embargo, persisten las lagunas de datos en su fisiopatología y clasificación de la gravedad de la rosácea ocular, fimatosa y granulomatosa, lo que puede limitar las opciones de tratamiento.
Varios pacientes sufren la carga psicológica e invisible que genera la rosácea
- Asociación rosácea y carcinomas. Investigaciones previas han sugerido que existe una relación inexplorada entre la rosácea fimatosa y el cáncer de piel. Se ha observado que el rinofima oculta la aparición de carcinomas basocelulares y escamosos que se desarrollan en la zona nasal de la población de edad avanzada; sin embargo, es posible que esto sea una coincidencia. En cualquier caso, la vigilancia por parte de los dermatólogos durante el tratamiento de la rosácea fimatosa es crucial para la detección temprana del cáncer.
- Microbioma cutáneo. Otra área de la rosácea que no se comprende del todo es el efecto del microbioma de la piel en la fisiopatología y la presentación de la enfermedad. Se halló una relación entre una menor cantidad de Cutibacterium acnes y una mayor gravedad de la rosácea. La proliferación de Demodex folliculorum y sus bacterias asociadas puede contribuir a la inflamación temprana en la rosácea. Además, se cree que el aumento de la temperatura de la piel del rostro en pacientes con rosácea, causado por el aumento del flujo sanguíneo, promueve la producción de proteína β-hemolítica inflamatoria por Staphylococcus epidermidis.
- Cascada de catelicidina. Se descubrió que los pacientes con rosácea a menudo expresan niveles más altos de catelicidinas anormalmente procesadas en su piel facial, correlacionando un aumento de la inflamación. La activación del receptor tipo Toll puede contribuir a este proceso, desencadenando varias respuestas inmunes y vasculares que promueven la angiogénesis, la inflamación y los cambios en el microbioma de la piel.
- Canales de proteínas de potencial transitorio del receptor (TRP). La activación de algunos canales TRPV debido al calor puede explicar los síntomas de la rosácea provocados por el calor ambiental o los factores dietéticos. Esta activación puede desencadenar una cascada inflamatoria, liberando citocinas proinflamatorias como la interleucina-1, la prostaglandina E2 y las metaloproteinasas de matriz 1.
Los pacientes con rosácea expresan niveles más altos de catelicidinas anormalmente procesadas en su piel facial, correlacionando un aumento de la inflamación
Brechas en la evidencia clínica, directrices y tratamiento general
| Brechas en el manejo de la rosácea | Justificación |
| Tratamientos tópicos de acción rápida, duraderos y tolerables | La mejora rápida de los síntomas a menudo se logra con tratamientos combinados de terapias tópicas y sistémicas, que conllevan un riesgo adicional de eventos adversos sistémicos |
| Terapia de mantenimiento más allá de 12-16 semanas | Datos limitados de ensayos activos y controlados por vehículos sobre la eficacia y tolerabilidad del tratamiento más allá de las 12-16 semanas |
| Datos adicionales sobre terapias combinadas | Muchos tratamientos actuales solo están indicados para tratar una sola característica de la rosácea. Como proceso de enfermedad multifactorial, se necesita orientación sobre el diseño de regímenes de tratamiento que aborden los signos y síntomas de rosácea de cada paciente individual; se necesitan más datos sobre la integración óptima de terapias individuales |
| Tratamiento de los no respondedores | La guía actual se basa en la evidencia de pacientes adultos con rosácea que no han sido tratados previamente/han estado fuera del tratamiento durante semanas o meses |
| Claridad sobre el diagnóstico y tratamiento de la rosácea en pacientes con piel de color | Existe un riesgo de diagnóstico erróneo o retraso en el diagnóstico en pacientes con fototipos más oscuros durante la evaluación clínica, ya que el eritema y la telangiectasia son más difíciles de visualizar; hay datos limitados sobre el tratamiento de la rosácea en pacientes con piel de color [50] |
| Enfoque centrado en el paciente para el manejo de la rosácea | Existe la necesidad de un mayor énfasis en las directrices sobre la educación del paciente, el apoyo psicosocial y los planes de tratamiento individualizados que incorporen las necesidades, preferencias y expectativas específicas del paciente [48] |
| Disponibilidad y accesibilidad de las opciones de gestión recomendadas | La guía actual no tiene en cuenta las dificultades que los pacientes pueden tener al tratar de acceder a ciertos tratamientos, lo que puede tener un gran impacto en la adherencia al tratamiento y los resultados del paciente |
Lagunas en la orientación actual
Novedad terapéutica: peróxido de benzoilo microencapsulado 5%
En abril de 2022, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la crema E-BPO 5% (peróxido de benzoilo microencapsulado) para el tratamiento de las lesiones papulopustulares de la rosácea.
Las formulaciones tradicionales no encapsuladas de peróxido de benzoilo (BPO) han sido reconocidas como una opción de manejo tópico eficaz para la rosácea desde 1961. Sin embargo, la microencapsulación de sílice de BPO (E-BPO) es una nueva tecnología que se ha demostrado ser efectiva y tolerable en la piel de pacientes con rosácea.
Este proceso de microencapsulación secuestra el BPO en una capa de sílice amorfa de tamaño y grosor predeterminados, creando una barrera permeable entre el medicamento y la piel para una liberación gradual para controlar la tasa de exposición de la piel y disminuir el riesgo de reacciones adversas locales.
Mejoría de los signos visibles de rosácea antes y después del tratamiento combinado con crema E-BPO una vez al día 5%.
Novedad terapéutica: espuma de minociclina 1,5%
La espuma de minociclina 1,5% es un medicamento tópico de clase tetraciclina aprobado en 2020 para el tratamiento de lesiones inflamatorias en pacientes adultos con rosácea de moderada a grave.
Las tetraciclinas pueden proporcionar alivio terapéutico para la rosácea a través de sus propiedades antiinflamatorias, incluida la regulación de la producción de catelicidina.
Anteriormente, las tetraciclinas orales se indicaban para el tratamiento de la rosácea papulopustular, pero se han asociado con eventos adversos sistémicos.
Se encontró que la administración tópica de minociclina evita estos eventos adversos sistémicos. Diversos estudios indicaron que la espuma de minociclina 1,5 %, fue segura y bien tolerada y la mayoría de los eventos adversos fueron de leves a moderados.
Los sujetos habían mejorado los signos de tolerabilidad local en la semana 12 cuando fueron tratados con espuma de minociclina 1,5% y se demostró una reducción mayor del 18,4% en el número medio de lesiones inflamatorias.
La espuma de minociclina 1,5% se usa para tratar las lesiones inflamatorias en pacientes adultos con rosácea de moderada a grave
Conclusiones
Las futuras recomendaciones y actualizaciones de directrices para la rosácea deben tener como objetivo establecer un consenso y promover una gestión consistente en toda la comunidad dermatológica, incluida la importancia de la gestión y la educación centrada en el paciente para mejorar la adherencia y el éxito del tratamiento.
La reciente aprobación de nuevas opciones de tratamiento para la rosácea, incluido el peróxido de benzoilo microencapsulado (E-BPO) como tratamiento eficaz y tolerable para la rosácea papulopustular y la espuma de minociclina para las lesiones inflamatorias de la rosácea, justifica una revisión de las directrices publicadas actualmente.
Es clave la educación centrada en el paciente para mejorar la adherencia y el éxito del tratamiento
Rosácea: nuevos tratamientos
Fuente
Del Rosso J, Baldwin H, Bhatia N, et al. A review of the diagnostic and therapeutic gaps in rosacea management: Consensus Opinion. Dermatol Ther 2024;271-284.
