Estudio que examina cómo la cetoacidosis diabética al inicio condiciona el control glucémico y las necesidades de insulina a largo plazo en jóvenes con diabetes tipo 1, y qué papel juegan las distintas modalidades de tratamiento
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La cetoacidosis diabética (CAD) al inicio de la diabetes tipo 1 es una complicación aguda grave y potencialmente mortal que afecta a jóvenes con diabetes. La mayoría de los casos de CAD al diagnóstico podría evitarse con un diagnóstico temprano y la instauración inmediata de terapia con insulina, incluyendo estrategias de detección precoz de DM1.
El diagnóstico oportuno de DM1 se asocia con beneficios a largo plazo, como niveles más bajos de HbA1c y menores requerimientos de insulina, mientras que los retrasos en el tratamiento pueden derivar en complicaciones agudas y crónicas relacionadas con la CAD.
La introducción de nuevas tecnologías, como los sistemas automatizados de administración de insulina (AID), ha transformado el manejo de la DM1. Sin embargo, aún no está claro si la implementación temprana de estas tecnologías puede mitigar las consecuencias a largo plazo de un debut con CAD.
La cetoacidosis diabética al inicio de la diabetes tipo 1 es una complicación aguda grave y potencialmente mortal que afecta a jóvenes con diabetes
En este estudio, Dovc et al. realizaron un análisis longitudinal, multinacional y poblacional que incluyó a jóvenes con DM1, con el objetivo de investigar si la presencia de CAD al diagnóstico se asocia con diferencias sostenidas en el control glucémico, los requerimientos de insulina, el IMC y la incidencia de complicaciones agudas, poniendo especial atención en el papel de las diferentes modalidades de tratamiento.
Resumen gráfico
Diseño y métodos
- Este estudio internacional, multicéntrico y poblacional analizó la presencia de CAD al diagnóstico de DM1 en niños y adolescentes de 0,5 a 15,9 años, diagnosticados entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2020, con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2022.
- Participaron nueve países: Austria, República Checa, Alemania, Italia, Luxemburgo, Nueva Zelanda, Eslovenia, Suiza y Estados Unidos (Colorado).
- Se excluyeron pacientes con tratamientos modificadores de la glucosa distintos de la insulina, múltiples enfermedades crónicas (excepto tiroiditis autoinmune tratada y enfermedad celíaca) y menores de 6 meses para evitar casos de diabetes neonatal.
- Variables y definiciones
Se recopilaron datos demográficos (sexo, edad, peso, talla, puntuación Z del IMC), estado de CAD al diagnóstico, HbA1c, requerimientos de insulina, aparición de hipoglucemia grave y episodios de CAD posteriores, así como la modalidad de tratamiento utilizada (monitorización continua de glucosa [MCG], bomba de insulina y/o sistema AID).
La CAD se definió según ISPAD como pH <7,3 y/o bicarbonato <15 mmol/L; la CAD grave como pH <7,1 y/o bicarbonato <5 mmol/L.
- Análisis estadístico
Se realizaron análisis descriptivos por grupo completo, grupo de edad y país. Para ajustar diferencias demográficas, se aplicaron modelos de regresión lineal y logística considerando edad al diagnóstico, sexo y modalidad de tratamiento (inyecciones múltiples o infusión continua de insulina).
Se ajustó el impacto del uso de tecnología en resultados mediante modelos adicionales. Los modelos jerárquicos (lineal, logística o log-binomial según la variable) incluyeron un efecto aleatorio por país. Los resultados se presentan como medias de mínimos cuadrados, considerando significación estadística p <0,05 con corrección de Tukey-Kramer para comparaciones múltiples. Todos los análisis se realizaron con SAS 9.4.
Es clave investigar si la implementación temprana de las tecnologías puede mitigar las consecuencias a largo plazo de un debut con cetoacidosis
Resultados
- Se recopilaron datos de 9269 niños y adolescentes diagnosticados con DM1 en nueve países entre 2019 y 2020.
- La edad media al diagnóstico fue de 9,0 años; el 54,8% eran varones, y la puntuación z del IMC para edad y sexo fue −0,02. Un total de 3172 individuos (34,2 %) presentó cetoacidosis diabética (CAD) al inicio; de estos, 1189 (12,8 %) fueron casos graves y 1983 (21,3 %) no graves.
- Tras un año de seguimiento, la HbA1c media fue de 7,34% y el 40,3% de los participantes alcanzó el objetivo de <7%. Después de dos años, la HbA1c media fue de 7,51 % y el 35,1 % alcanzó la meta. Durante los dos años se registraron 437 episodios de CAD y 512 episodios de hipoglucemia grave (HG).
Diferencias en HbA1c (A), requerimiento de insulina (B) e IMC SDS (C) tras 1 y 2 años desde el inicio entre los grupos con CAD grave, CAD no grave y sin CAD
- El análisis ajustado mostró que la CAD grave al diagnóstico se asoció con HbA1c más alta en comparación con la CAD no grave y el grupo sin CAD, tanto después de 1 año (7,41% vs. 7,23% y 7,14%, respectivamente) como tras 2 años (7,58 % vs. 7,38 % y 7,32 %, respectivamente).
- La CAD grave también se relacionó con mayores requerimientos de insulina después de 1 y 2 años en comparación con el grupo sin CAD (0,72 vs. 0,62 UI/kg/día tras 1 año; 0,76 vs. 0,71 UI/kg/día tras 2 años).
- Asimismo, los pacientes con CAD grave presentaron un IMC ZDS más elevado que los grupos con CAD no grave o sin CAD, tanto al primer como al segundo año. La proporción de hipoglucemia grave fue baja y similar entre grupos, mientras que los episodios posteriores de CAD fueron más frecuentes en el grupo con CAD grave que en el grupo sin CAD.
- En cuanto a la adopción de tecnologías, el monitoreo continuo de glucosa (MCG) se utilizó en >89 % de los pacientes durante el primer año y >94 % en el segundo año, sin diferencias significativas entre grupos de CAD. La utilización de bombas de insulina fue similar entre grupos, mientras que el uso de sistemas de administración de insulina (AID) mostró diferencias al año 1, pero no al año 2.
- Al analizar los subgrupos por modalidad de tratamiento, las diferencias en HbA1c entre grupos de CAD persistieron en jóvenes con MDI + MCG y ISCI + MCG, mientras que no se observaron diferencias en quienes usaron MDI + monitorización de glucosa en sangre. En pacientes con sistemas AID, no hubo diferencias significativas entre grupos de CAD después de 2 años y solo diferencias marginales tras 1 año.
Diferencias en la HbA1c según el estado de cetoacidosis diabética y la modalidad de tratamiento
Conclusiones
La presencia de CAD, especialmente la CAD grave, al momento del diagnóstico de DM1 se asocia con HbA1c más alta, mayores requerimientos de insulina y un IMC ZDS más elevado durante los dos primeros años.
Estos hallazgos coinciden con estudios previos que muestran diferencias persistentes en los resultados glucémicos según la presencia de CAD al inicio, lo que subraya la importancia de lograr un control glucémico estricto para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales a largo plazo.
El uso temprano del MCG y de sistemas automatizados de administración de insulina (AID) se asocia con niveles de HbA1c más bajos y mitiga parcialmente el efecto de la CAD al inicio.
Es fundamental lograr un control glucémico estricto para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales a largo plazo
Aunque la adopción de AID fue relativamente baja, se observó una tendencia positiva en su uso, duplicándose del 10% al 20% entre el primer y segundo año, especialmente en jóvenes que habían presentado CAD.
Los jóvenes con CAD grave mostraron un requerimiento de insulina casi 10% mayor tras un año, probablemente debido a una mayor depleción de la masa de células β. El diagnóstico precoz de DM1 antes del inicio de la CAD y la introducción temprana de tecnologías permiten preservar la secreción endógena de insulina, reduciendo la variabilidad glucémica y mejorando los resultados a largo plazo.
Se observó que los niños con CAD grave tienden a mantener un IMC ZDS más alto durante el seguimiento. Factores socioeconómicos y la resistencia a la insulina asociada con la obesidad pueden contribuir tanto al riesgo de CAD al inicio como a la obesidad posterior, lo que requiere estrategias integrales de diagnóstico precoz, educación y acceso equitativo a la atención.
El grupo con CAD grave presentó más episodios posteriores de CAD, lo que sugiere un efecto persistente de factores socioeconómicos y comportamentales. Cada episodio adicional de CAD puede impactar en el desarrollo neurocognitivo, destacando la necesidad de intervenciones preventivas.
De este modo, se concluye que la CAD al diagnóstico de DM1 se asocia con desenlaces desfavorables persistentes en HbA1c, IMC y dosis de insulina durante los 2 primeros años.
La introducción temprana de MCG y AID puede mejorar el control glucémico a largo plazo y atenuar el efecto predictivo de la CAD sobre la HbA1c elevada.
Los jóvenes con cetoacidosis diabética grave mostraron un requerimiento de insulina casi 10% mayor tras un año
Cetoacidosis en jóvenes con diabetes tipo 1
Fuente
Dovc K, Neuman V, Gita G, et al. Asociación entre la cetoacidosis diabética al inicio, la adopción de tecnología para la diabetes y los resultados clínicos tras 1 y 2 años de seguimiento: un análisis colaborativo de registros pediátricos con 9269 niños con diabetes tipo 1 de nueve países. Diabetes Care 2025;48(4):648-654.
