Consenso internacional de expertos sobre múltiples aspectos de la cirugía metabólica y bariátrica para la diabetes tipo 2
Lugones Editorial©
La cirugía metabólica y bariátrica (MBS) ha sido una opción de tratamiento para los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), pero hay pocas pautas basadas en evidencia acerca de las consideraciones preoperatorias, operatorias y postoperatorias con respecto a la cirugía metabólica en casos de DM2. Para ello, un grupo de expertos inició un proceso de consenso Delphi para abordar esta temática.
La cirugía metabólica y bariátrica (MBS) es un tratamiento establecido para pacientes con DM2. La obesidad es uno de los factores de riesgo más importantes para DM2, y la pérdida de peso significativa lograda a través de MBS u otros enfoques puede conducir a la mejora y remisión de la DM2.
Sin embargo, las mejoras en la DM2 post-MBS también pueden estar mediadas a través de mecanismos no dependientes de la pérdida de peso. Tanto la pérdida de peso como la mejora de la DM2 muestran una variación considerable después de MBS. Los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados, el bypass gástrico de Roux-en-Y (RYGB) y la gastrectomía de manga (SG) se incorporan cada vez más en los algoritmos de tratamiento para la DM2. A pesar de esto, hay una relativa falta de directrices claras y basadas en la evidencia sobre las consideraciones perioperatorias con respecto al SMB para pacientes con DM2.
El grupo de expertos se planteó arribar a un consenso sobre múltiples aspectos de la cirugía metabólica para la diabetes tipo 2
Declaración de consenso de cirugía metabólica y bariátrica
I. Naturaleza, terminología y mecanismos de acción
1. La cirugía para la DM2 es similar a la cirugía bariátrica, con la diferencia de que el enfoque principal es la mejora/remisión de la diabetes y la prevención de complicaciones; la pérdida de peso es un beneficio secundario. Esto permite considerar cirugía en pacientes con diabetes con un IMC más bajo que los umbrales históricos para cirugía bariátrica, evitando estigmatización. 96% acuerdo (Consenso) / Grado A
Recomendaciones relevantes. La cirugía para la DM2 es similar a la cirugía bariátrica, pero permite que los pacientes con diabetes sean considerados para la cirugía con un IMC más bajo
2. El término “cirugía de DM2” debe usarse como descriptor común para cirugía destinada a tratar personas con DM2. 57% acuerdo (Sin consenso) /Grado D
3. El término “cirugía metabólica para DM2” debe usarse como descriptor común para cirugía destinada a tratar personas con DM2. 77% acuerdo (Sin consenso), 84 % acuerdo (Consenso) /Grado D
Recomendaciones relevantes para 2 y 3. El término “cirugía metabólica para DM2” debe usarse como un descriptor común para la cirugía destinada a tratar a personas con DM2.
4. La cirugía tiene un fuerte papel basado en la evidencia en el tratamiento de algunos pacientes con DM2. 95% acuerdo (Consenso) / Grado A
5. La cirugía para DM2 funciona a través de mecanismos dependientes e independientes de la pérdida de peso. 94 % acuerdo (Consenso) / Grado B
6. La cirugía altera la comunicación intestinal con el cuerpo, cambiando señales metabólicas, biliares, neuronales y hormonales. 92% acuerdo (Consenso) / Grado A
Recomendaciones relevantes para 4, 5 y 6. La cirugía tiene un fuerte papel basado en la evidencia en el tratamiento de pacientes con DM2 que funciona a través de mecanismos dependientes de la pérdida de peso e independientes de la pérdida de peso y cambia múltiples señales (metabólicas, biliares, neuronales, hormonales
II. Predictores de remisión
7. El beneficio de la cirugía depende de factores como edad, IMC preoperatorio, duración de diabetes, control glucémico preoperatorio, reserva de células beta, circunferencia de cintura y comorbilidades asociadas a obesidad. 96 % acuerdo (Consenso) / Grado A
8. La cirugía para DM2 solo tiene un papel en individuos con obesidad (IMC ≥30 kg/m2, o ≥ 27,5 kg/m2 en algunas poblaciones asiáticas). 86% acuerdo (Consenso) / Grado A
9. Pacientes con mayor duración de DM2 o en insulina tienen menos probabilidad de remisión, pero mejoran control glucémico, obesidad y otras condiciones. 92% acuerdo (Consenso) /Grado A
10. Las puntuaciones actuales para predecir remisión no son suficientemente sólidas para uso clínico rutinario; se requiere más investigación. 86% acuerdo (Consenso) / Grado B
Recomendaciones relevantes para 7, 8, 9 y 10. El impacto beneficioso de la cirugía para la DM2 depende de factores como la edad más temprana, el IMC de referencia más alto, la duración más corta de la diabetes y un mejor control glucémico preoperatorio representado por un nivel más alto de péptido c, un menor HbA1c y un menor uso de insulina. La cirugía para DM2 SOLO tiene un papel en individuos con un IMC de ≥30 kg/m2, o 27,5 kg/m2 en algunas poblaciones asiáticas. A pesar de algunas puntuaciones existentes, como la puntuación ABCD y DiaRem, parece que hay una necesidad esencial de predecir las puntuaciones más precisas.
III. Control de la diabetes preoperatoria
11. HbA1c >69 mmol/mol (≈ 8,5 %) no debe ser contraindicación absoluta para cirugía debido a efectos preoperatorios y quirúrgicos en control glucémico. 69% acuerdo (Sin consenso), 83% acuerdo (Consenso) / Grado B
12. Se deben optimizar esfuerzos para HbA1c ≤69 mmol/mol (≈ 8,5 %), pero no retrasar cirugía indebidamente para lograrlo. 92% acuerdo (Consenso) / Grado A
13. Pacientes deben ser evaluados por diabetólogo o profesional entrenado para planificar manejo glucémico peri y postoperatorio, incluida dieta preoperatoria. 92% acuerdo (Consenso) / Grado B
Recomendaciones relevantes para 11, 12 y 13. Los niveles de HbA1c importan, pero se deben hacer todos los esfuerzos para optimizar el control glucémico a un nivel de HbA1c de ≤ 69 mmol/mol (≈ 8,5%), pero la cirugía no debe retrasarse indebidamente para lograr esto.
IV. Atención perioperatoria, monitoreo y consideraciones especiales
14. Dietas preoperatorias para reducción hepática son seguras bajo supervisión de especialistas; se debe asesorar sobre medicación y monitoreo. 96% acuerdo (Consenso) / Grado B
15. Dosis de glucosa y antihipertensivos pueden requerir ajuste postoperatorio en consulta con diabetólogos. 98% acuerdo (Consenso) / Grado A
Recomendaciones relevantes para 14 y 15. Los pacientes sometidos a cirugía por DM2 deben ser revisados por un diabetólogo para el manejo glucémico perioperatorio y postoperatorio de la DM (incluida la dieta preoperatoria reductora del hígado y el ajuste de la dosis de glucosa y agentes reductores de la presión arterial después de la cirugía)
16. Se recomienda monitoreo frecuente de glucosa capilar/intersticial y presión arterial en fase postoperatoria temprana para ajustar medicación. 94% acuerdo (Consenso) / Grado A
Recomendaciones relevantes. Se aconseja la glucosa capilar/intersticial frecuente y la monitorización de la presión arterial (en aquellos que toman antihipertensivos) en la fase postoperatoria temprana para permitir la titulación de las dosis de medicamentos
17. Hipoglucemia postprandial es una complicación mayormente leve, más común tras procedimientos de distracción, no más común en DM2, pero puede ser grave. 87% acuerdo (Consenso) / Grado A
18. Pacientes con sospecha de hipoglucemia postprandial deben ser derivados a diabetólogos para investigación y manejo. 90% acuerdo (Consenso) / Grado A
Recomendaciones relevantes para 17 y 18. La hipoglucemia postprandial (también conocida como hipoglucemia reactiva) es más común después de procedimientos de distracción, no es más común en pacientes con DM2 y puede ser grave. Estos pacientes deben ser derivados a diabetólogos para una mayor investigación y manejo
19. Inhibidores SGLT2 deben suspenderse antes de cirugía o dieta preoperatoria para reducir riesgo de cetoacidosis; decisión de reinicio a largo plazo debe discutirse cuidadosamente. 83% acuerdo (Consenso) /Grado A
Recomendaciones relevantes. Basándonos en la evidencia, sugerimos detener los inhibidores de SGLT2 48 horas antes de la cirugía para reducir el riesgo de cetoacidosis
V. Vías de atención y logística del servicio
20. Barreras para acceso a cirugía incluyen falta de conciencia, financiación, sesgo y estigma; se requieren medidas específicas para abordar estos problemas. 100% acuerdo (Consenso) /Grado A
Recomendación relevante. Existe la necesidad de medidas específicas para abordar las barreras que impiden que los pacientes accedan a la cirugía para la diabetes incluyen (conciencia insuficiente de los beneficios y riesgos de la cirugía entre muchos profesionales de la salud y pacientes, falta de fondos o cobertura de seguro para la cirugía y estigma hacia las personas con obesidad, vergüenza entre los pacientes debido a la obesidad)
21. Todos los pacientes elegibles deben recibir selección de dietas con déficit energético y/o opciones farmacológicas antes de derivación, con discusión completa sobre beneficios y riesgos. 88% acuerdo (Consenso) / Grado A
Recomendación relevante. Si bien la cirugía es la más efectiva y duradera, los pacientes tienen derecho a ser informados sobre las opciones de tratamiento, como las intervenciones dietéticas y de estilo de vida y la terapia farmacológica con una discusión completa de los beneficios, riesgos y duración del tratamiento en comparación con la cirugía por parte de un profesional de la salud para tomar sus propias decisiones sobre su tratamiento preferido
22. Criterios de derivación no deben basarse solo en IMC sino considerar comorbilidades y calidad de vida. 100 % acuerdo (Consenso) / Grado C
Recomendación relevante. Los criterios de derivación para la cirugía no deben basarse solo en el IMC y también deben considerar las otras condiciones médicas y de salud mental asociadas a la obesidad del paciente, y la calidad de vida
23. Control médico obligatorio del peso no debe ser requisito previo, pero pacientes deben haber intentado pérdida de peso seriamente con educación y tratamiento farmacológico. 88% acuerdo (Consenso) / Grado B
Recomendación relevante. El control médico del peso no es necesario para la cirugía para la DM2, pero los pacientes deberían haber intentado seriamente perder peso en el pasado con la ayuda de un estilo de vida/educación dietético adecuada e intervenciones farmacológicas disponibles.
24. Pacientes deben recibir evaluación y educación dietética, información sobre riesgos y beneficios, y educación para vivir con cirugía como parte de planificación preoperatoria. 100% acuerdo (Consenso) /Grado A
25. Acceso a grupo de apoyo entre pares y equipo multidisciplinario antes y después de cirugía, incluyendo dietistas, psicólogos y diabetólogos. 98% acuerdo (Consenso)/ Grado A
26. Contraindicaciones de salud mental incluyen trastornos afectivos o psicóticos inestables, abuso activo de sustancias, intentos recientes de autolesiones, trastornos alimentarios graves y discapacidad intelectual grave sin apoyo adecuado. Pacientes no elegibles deben ser derivados a tratamiento. 96% acuerdo (Consenso)/ Grado B
Recomendaciones relevantes para 24, 25 y 26. Los pacientes deben recibir una evaluación dietética y educación integral, información sobre los riesgos y beneficios de la cirugía, y acceso a un grupo de apoyo entre pares y equipo multidisciplinario que incluye dietistas, psicólogos y diabetólogos tanto antes como después de la cirugía. Los pacientes que no sean elegibles para la cirugía por motivos de contraindicaciones de salud mental deben ser derivados para un tratamiento y apoyo adecuados de salud mental.
VI. Clasificación precisa de la diabetes
27. Considerar diagnósticos alternativos (DM1, MODY) antes de derivar a cirugía. 90% acuerdo (Consenso)/ Grado B
Recomendación relevante. Considere diagnósticos alternativos para DM2 como T1DM o Maturity Inset Diabetes of Young (MODY) antes de derivar a los pacientes para cirugía.
28. Cirugía puede ser opción en pacientes seleccionados con DM1 o LADA que cumplen criterios de IMC, pero decisión debe consultarse con diabetólogo. 84% acuerdo (Consenso) / Grado A
29. Cirugía puede ser opción en pacientes con LADA que cumplen criterios de IMC, con consulta diabetológica previa. 90% acuerdo (Consenso)/ Grado A
Recomendaciones relevantes para 28 y 29. La cirugía puede ser una opción en pacientes seleccionados con DM1 o LADA que también cumplen con los criterios de IMC para cirugía bariátrica y, por lo tanto, pueden beneficiarse de un mejor control glucémico y pérdida de peso, pero la decisión de la cirugía no debe tomarse sin consultar a un diabetólogo en estos pacientes.
30. Pruebas rutinarias de anticuerpos/péptido C para descartar DM1 antes de cirugía no son necesarias; queda a discreción del diabetólogo. 83% acuerdo (Consenso)/ Grado C
Recomendación relevante. El nivel de anticuerpos/péptidos C puede ayudar a aumentar la precisión de la clasificación de la DM preoperatoria y descartar DM1, pero es innecesario antes de la cirugía para la DM.
VII. Consideraciones quirúrgicas
31. No es necesario ingreso hospitalario rutinario antes del día de cirugía. 98% acuerdo (Consenso)/ Grado D
32. Pacientes que toman medicamentos con riesgo de hipoglucemia deben ser priorizados como primer caso del día. 88% acuerdo (Consenso)/ Grado D
Recomendaciones relevantes para 31 y 32. Los pacientes sometidos a cirugía no necesitan ser ingresados rutinariamente en el hospital antes del día de la cirugía, pero deben ser priorizados como el primer caso del día si están tomando medicamentos que pueden causar hipoglucemia.
33. Los balones gástricos no tienen ninguna utilidad para los pacientes que buscan cirugía para DM2 (excepto cuando se utilizan como puente para facilitar la cirugía). 86% acuerdo (Consenso)/ Grado B
34. Actualmente no hay evidencia suficiente para sugerir un papel para la gastroplastia Endoscópica en manga para pacientes que buscan cirugía para DM2. 83% acuerdo (Consenso)/ Grado B
Recomendaciones relevantes para 33 y 34. Los balones gástricos no son útiles para pacientes que buscan cirugía para la DM2 (excepto cuando se utilizan como puente para facilitar la cirugía). Además, no hay suficiente evidencia que sugiera la utilidad de la gastroplastia endoscópica en manga para pacientes que buscan cirugía para la DM2.
35. Cirugía para DM2 en adolescentes debe hacerse solo en centros especializados con equipo multidisciplinario. 96% acuerdo (Consenso)/ Grado A
Recomendación relevante. La cirugía para DM2 es una opción de tratamiento para pacientes adolescentes que cumplen con los criterios para la cirugía, pero solo deben llevarse a cabo en centros especializados con un MDT apropiado, incluidos pediatras, médicos bariátricos (o diabetólogos), psicólogos y dietistas
36. Cirugía para DM2 es rentable a 10 años y a largo plazo. 98% acuerdo (Consenso)/ Grado A
Recomendación relevante. La cirugía para DM2 parece ser rentable durante los horizontes de 10 años y de por vida.
37. Procedimientos varían en seguridad y eficacia; mayor pérdida de peso mejora remisión (BPD [derivación biliopancreática] > OAGB [Bypass gástrico con una anastomosis] > RYGB [Roux-en-Y Gastric Bypass] > LSG); seguridad LSG > RYGB > OAGB > BPD. 96% acuerdo (Consenso)/ Grado A
Recomendación relevante. Los procedimientos quirúrgicos destinados a tratar la T2DM varían en su seguridad y eficacia. Cuanta mayor sea la pérdida de peso, mejor será el efecto en términos de remisión/mejora de T2DM: BPD > OAGB > RYGB > LSG. En cuanto a la seguridad, LSG es más seguro que RYGB > OAGB > BPD.
VIII. Comunicación con atención primaria y seguimiento extendido
38. Pacientes y médicos deben recibir información clara escrita y verbal al alta sobre procedimiento, medicación, manejo postoperatorio y cambios en diabetes. 100% acuerdo (Consenso)/ Grado D
Recomendación relevante. Los pacientes y sus médicos generales deben recibir información clara escrita y verbal en el momento del alta con respecto a la naturaleza del procedimiento quirúrgico, los medicamentos/suplementos posteriores al alta y los cambios en el manejo de la diabetes después de la cirugía para disminuir la incidencia de complicaciones prevenibles inducidas por medicamentos.
39. Revisión de HbA1c cada 3 meses el primer año postcirugía, luego anual. 90% acuerdo (Consenso)/ Grado D
Recomendación relevante. Después de la cirugía para DM2, los pacientes deben tener sus niveles de HbA1c revisados cada 3 meses durante el primer año o hasta que se estables, y anualmente después de eso (esta estrategia puede ayudar significativamente a monitorear los cambios en la glucosa sérica después de la cirugía con precisión y modificar la dosis de los agentes antidiabéticos).
40. Seguimiento multidisciplinario durante los primeros 2 años poscirugía con aporte estrecho de diabetólogo. 94% acuerdo (Consenso)/ Grado A
41. Pacientes estables pueden pasar a atención primaria tras 2-3 años con seguimiento anual y vías claras de atención para problemas posteriores, con financiamiento adecuado. 76% acuerdo (Sin consenso), 94% acuerdo (Consenso). Grado A
Recomendaciones relevantes para 40 y 41. Los pacientes deben ser seguidos en el entorno de un equipo multidisciplinario durante los primeros 2 años después de la cirugía con la estrecha aportación de un diabetólogo según sea necesario. Los pacientes estables pueden ser dados de alta a atención primaria después de 2-3 años de cirugía, donde deben tener un seguimiento anual que incluya aspectos de cirugía y manejo de la diabetes.
IX. Remisión y recurrencia
42. Remisión definida como HbA1c < 48 mmol/mol (< 6,5 %) por ≥ 3 meses sin fármacos reductores de glucosa; criterios alternativos incluyen glucosa en ayunas < 7 mmol/l o eA1c < 6,5 % de CGM. 88% acuerdo (Consenso)/ Grado A
43. Pacientes en remisión deben continuar cuidado habitual para detección y manejo de complicaciones y recurrencia. 92% acuerdo (Consenso)/ Grado A
Recomendaciones relevantes para 42 y 43. La remisión se define como un HbA1c de <48 mmol/mol (< 6,5%) durante al menos 3 meses en ausencia de farmacoterapia reductora de glucosa. Además, se puede utilizar FPG < 7,0 mmol/l (< 126 mg/dl) o eA1c < 6,5% calculado a partir de valores de monitoreo continuo de glucosa como criterios alternativos. Los pacientes en remisión deben continuar recibiendo la atención habitual de la DM para la detección y el manejo de las complicaciones de la diabetes (retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad macrovascular) y la detección temprana de la recurrencia
44. Riesgo de recurrencia multifactorial: duración preoperatoria de DM, tipo de cirugía, recuperación de peso y tiempo postcirugía. 98% acuerdo (Consenso)/ Grado A
Recomendación relevante. Los procedimientos restrictivos, la mayor duración de DM2, un mayor nivel de C preoperatorio de HbA1, menos pérdida de peso postoperatoria, sexo femenino y tratamiento con insulina antes de la cirugía son factores de riesgo para la recaída de DM2 después de la remisión inicial
El alto nivel de acuerdo entre expertos, respaldado en gran parte por evidencia de grado A o B, subraya la solidez de las recomendaciones, que abarcan desde criterios de selección y mecanismos de acción hasta seguimiento a largo plazo y logística de atención
Conclusiones
El presente consenso internacional establece un marco clínico y ético sólido para considerar la cirugía metabólica como una herramienta terapéutica efectiva en el manejo de la DM2. Las 44 declaraciones aprobadas reflejan una evolución del enfoque tradicional centrado en el IMC hacia una evaluación más integral del riesgo metabólico y del beneficio clínico potencial.
El alto nivel de acuerdo entre expertos, respaldado en gran parte por evidencia de grado A o B, subraya la solidez de las recomendaciones, que abarcan desde criterios de selección y mecanismos de acción hasta seguimiento a largo plazo y logística de atención.
En conjunto, este consenso contribuye a reducir la variabilidad en la práctica clínica, promueve la equidad en el acceso a la cirugía y brinda una base científica actualizada para guiar tanto a clínicos como a responsables de políticas de salud.
El presente consenso internacional establece un marco clínico y ético sólido para considerar la cirugía metabólica como una herramienta terapéutica efectiva en el manejo de la DM2
Consenso sobre cirugía en diabetes tipo 2
Fuente
Kermansaravi M, Omar I, Finer N, Le Roux C, et al. International expert consensus on surgery for type 2 diabetes mellitus. BMC Endocr Disord 2025;25:151.
