Revisión que evalúa el impacto de los medicamentos antidiabéticos en los resultados de salud ósea en pacientes con diabetes
Lugones Editorial©
Dado que no existe un consenso claro con respecto a los medicamentos antidiabéticos más seguros con los menos eventos adversos en la salud ósea en pacientes con diabetes, la presente revisión evaluó los estudios de metaanálisis publicados de ensayos controlados aleatorios (ECA) realizados en este campo.
Los autores adelantan que encontraron resultados variados sobre la asociación entre el uso de medicamentos antidiabéticos y el riesgo de fracturas relacionados con la diabetes (DM). Por lo tanto, la eficacia clínica de varios medicamentos antidiabéticos debe sopesarse contra sus riesgos y beneficios en cada paciente.
La diabetes y los fármacos antidiabéticos se asocian con diversas complicaciones, algunas de las cuales están relacionadas con su efecto sobre la salud ósea
Diabetes y hueso
La DM y los fármacos antidiabéticos se asocian con diversas complicaciones, algunas de las cuales están relacionadas con su efecto sobre la salud ósea y, por tanto, el riesgo de fractura. En los últimos años, se ha informado de una alta prevalencia de osteoporosis en diferentes poblaciones de DM.
La salud ósea se puede evaluar midiendo la densidad mineral ósea (DMO), que refleja la cantidad de tejido óseo mineralizado por unidad de volumen, o marcadores de renovación ósea (BTM) que revelan la tasa de formación y reabsorción ósea. Tanto los valores de BMD como BTM están influenciados por varios factores, como la edad, el sexo, la genética, las hormonas, la nutrición, la actividad física y los medicamentos.
Se sabe que, en comparación con los individuos sin DM, los pacientes con DM2 generalmente tienen valores de DMD más altos, mientras que aquellos que sufren de DM1 tienen valores de BMD más bajos. Se cree que la pérdida ósea más rápida después del inicio de T1DM es la razón detrás de este hallazgo.
Se encontraron resultados variados sobre la asociación entre el uso de medicamentos antidiabéticos y el riesgo de fracturas relacionados con la diabetes
Los medicamentos antidiabéticos orales, en función de sus mecanismos de acción, se clasifican en varias clases: biguanidas (por ejemplo, metformina), sulfonilureas (glipizida), tiazolidinedionas (TZD, pioglitazona), inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4is, sitagliptina), inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-is, dapagliflozin) y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagon (GLP-1Ras, liraglutida).
Estos medicamentos tienen diferentes efectos en el metabolismo de la glucosa, la secreción de insulina, el peso corporal y el perfil lipídico, que a su vez pueden afectar el metabolismo óseo.
Algunos medicamentos antidiabéticos orales, como la metformina, han demostrado efectos beneficiosos sobre la salud ósea, incluido un aumento en los valores de DMO y una reducción del riesgo de fractura. Se cree que otros agentes antidiabéticos orales, como las TZD, afectan negativamente al hueso.
La metformina mostró efectos beneficiosos sobre la salud ósea, mientras que la tiazolidinediona afecta negativamente al hueso
Resultados
De entre 2220 estudios potencialmente elegibles, se incluyeron 71 metaanálisis en pacientes diabéticos. A continuación, se detallan los resultados de la revisión sistemática.
- SGLT-2i. En general, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2i) no mostraron un efecto claro sobre el riesgo de fractura: la mayoría de los estudios reportó ausencia de efecto o resultados neutros. Otros mencionaron una leve reducción o aumento del riesgo, pero sin consistencia entre moléculas (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina). La heterogeneidad fue baja.
- DPP-4i. Los datos sobre inhibidores de la DPP-4 fueron inconclusos. Algunos estudios mostraron riesgo neutro, otros aumento o disminución del riesgo de fractura. Alogliptina podría tener un efecto protector. Sitagliptina mostró resultados mixtos. En conjunto, no hay evidencia clara de beneficio ni de daño.
- TZDs. Los tiazolidinedionas (especialmente pioglitazona y rosiglitazona) se asociaron de forma consistente con un mayor riesgo de fracturas, particularmente en mujeres. Este riesgo también fue evidente en terapias combinadas con insulina. Además, estudios mostraron que los TZD disminuyen la densidad mineral ósea (DMO) en varias localizaciones y alteran biomarcadores óseos, como reducción de BSAP y osteocalcina, y aumento de resorción ósea (CTx).
- GLP-1RA. Los agonistas del receptor GLP-1 mostraron mayormente una reducción en el riesgo de fractura, aunque con resultados contradictorios según la molécula. Liraglutida, semaglutida, dulaglutida y otros tendieron a ser protectores, mientras que los datos sobre exenatida fueron contradictorios. En general, se considera una clase potencialmente beneficiosa para el hueso.
- Sulfonilureas. Resultados mixtos. Algunos estudios sugieren efecto neutro o levemente protector, especialmente en combinación con metformina. El metaanálisis de red sugiere que glimepirida podría reducir el riesgo de fractura en más del 50%.
- Insulina. Los estudios ofrecieron datos contradictorios. Uno informó aumento de riesgo (RR 1,13), pero otros metaanálisis mostraron una reducción en comparación con placebo. El efecto puede depender de la población y del comparador.
- Metformina. Los datos mostraron un efecto neutro o levemente protector. No hay evidencia de aumento del riesgo de fractura ni de deterioro en DMO. Su combinación con otras clases puede modificar este efecto.
- Otros fármacos. Inhibidor alfa-glucosidasa (voglibosa): asociado con una fuerte reducción del riesgo de fractura; meglitinida (nateglinida): posible aumento del riesgo, aunque con escasa evidencia.
Con respecto a la metformina, los datos mostraron un efecto neutro o levemente protector
Discusión
Los efectos óseos de los agentes antidiabéticos parecen depender más del tipo de fármaco y su mecanismo de acción que del tipo de diabetes. Los SGLT-2i no muestran en general un aumento claro del riesgo de fractura, aunque hay preocupaciones teóricas vinculadas a cambios en PTH, FGF23, y vitamina D. Algunos estudios alertan sobre un mayor riesgo con canagliflozina, especialmente en personas mayores o con comorbilidades, aunque otros no lo confirman.
Los GLP-1RA parecen tener efectos protectores sobre el hueso, posiblemente al estimular la formación ósea y reducir la apoptosis osteoblástica, aunque su beneficio clínico se ve luego de tratamientos prolongados. Los DPP-4i muestran resultados mixtos: la alogliptina es la única asociada a menor riesgo de fractura, y las diferencias entre fármacos podrían explicarse por variaciones moleculares y farmacocinéticas.
En contraste, las TZD (como pioglitazona y rosiglitazona) se asocian consistentemente con un mayor riesgo de fractura, independientemente de si se usan solos o en combinación. Este efecto no se explica únicamente por la pérdida de densidad mineral ósea (DMO), sino por alteraciones en la microarquitectura ósea, especialmente en hueso cortical.
Pioglitazona y rosiglitazona se asocian consistentemente con un mayor riesgo de fractura, independientemente de si se usan solos o en combinación
Los datos sobre sulfonilureas e insulina son contradictorios. Aunque se postula un efecto positivo sobre marcadores óseos y formación, el riesgo de hipoglucemia y caídas podría contrarrestar estos beneficios.
Respecto de la DMO, la mayoría de los estudios se centraron en TZD, que redujeron la masa ósea en varias regiones. Solo un estudio de SGLT-2i mostró un modesto efecto positivo en algunas zonas anatómicas. Por su parte, los estudios de biomarcadores óseos también se limitaron a TZD y sugieren un impacto negativo sobre la formación ósea.
En conjunto, las TZD son la clase con mayor evidencia de daño óseo, mientras que los GLP-1RA emergen como los más prometedores en términos de seguridad ósea. No obstante, las diferencias metodológicas entre estudios, las limitaciones en duración y calidad, y la falta de datos sobre hipoglucemias impiden establecer conclusiones definitivas.
Conclusiones
Al momento de decidir sobre las opciones de tratamiento para la DM, la eficacia clínica de varios medicamentos antidiabéticos debe sopesarse contra sus beneficios y riesgos en órganos como los huesos de cada paciente.
Por ejemplo, a pesar de la falta de estudios clínicos, DPP-4i parece ser una opción más segura para los pacientes diabéticos en riesgo de fractura. Las TZD, por otro lado, deben evitarse en estos individuos.
La eficacia clínica de varios medicamentos antidiabéticos debe sopesarse contra sus riesgos y beneficios en cada paciente
Diabetes y salud ósea
Fuente
Khashayar P, Farahani Rad F, Tabatabaei-Malazy O, et al. Hypoglycemic agents and bone health; an umbrella systematic review of the clinical trials’ meta-analysis studies. Diabetology & Metabolic Syndrome 2024;16.
