Revisión del rol de la cirugía metabólica en la hipertensión relacionada con la obesidad
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La relación entre el exceso de adiposidad y la hipertensión está bien establecida, y se estima que la obesidad representa entre el 65 y el 78% de los casos de hipertensión primaria.
Los mecanismos a través de los cuales la obesidad causa hipertensión son complejos e incluyen la sobreactivación del sistema nervioso simpático, la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, las alteraciones en las citoquinas derivadas de la adiposa, la resistencia a la insulina y los cambios renales estructurales y funcionales.
La pérdida de peso es el objetivo principal del tratamiento de la hipertensión relacionada con la obesidad. La cirugía metabólica ha demostrado ser el medio más efectivo para garantizar una pérdida de peso sustancial y sostenida, y también se ha demostrado que confiere efectos beneficiosos en la diabetes mellitus tipo 2.
Las consecuencias de la obesidad incluyen un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cáncer y enfermedad renal crónica
Definiciones de obesidad e hipertensión
En primer lugar, cabe recordar la nueva definición: una condición caracterizada por un exceso de adiposidad, con o sin distribución anormal o función del tejido adiposo, y con causas que son multifactoriales y aun incompletamente comprendidas.
Con respecto a las consecuencias de la obesidad, incluyen un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), cáncer y enfermedad renal crónica.
Por su parte, la hipertensión se define como la presión arterial (PA) sistólica ≥140 mmHg o presión arterial diastólica ≥90 mmHg por las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión, o PA sistólica ≥130 mmHg o PA diastólica ≥80 mmHg en las últimas directrices del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón (AHA).
La hipertensión es actualmente el principal factor de riesgo de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Su relación con la obesidad está bien descrita en niños y adultos y en ambos sexos. Asimismo, se ha demostrado que las reducciones modestas de peso pueden disminuir la PA en pacientes hipertensos.
Mecanismos de la hipertensión relacionada con la obesidad
Los mecanismos que subyacen a la hipertensión relacionada con la obesidad son complejos e implican interacciones entre las vías renales, metabólicas y neuroendocrinas.
Estos mecanismos incluyen: sobreactivación del sistema nervioso simpático (SNS), estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), alteraciones en las citocinas derivadas de las grasas como la leptina, la resistencia a la insulina y cambios estructurales y funcionales renales.
Mecanismos involucrados en la patogénesis de la hipertensión relacionada con la obesidad
Tratamiento de la hipertensión relacionada con la obesidad
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión relacionada con la obesidad es la pérdida de peso, ya que esto invierte los mecanismos fisiopatológicos que sostienen la hipertensión.
La reducción de peso se intenta primero a través de enfoques no farmacológicos, como los cambios en el estilo de vida. En pacientes que no pueden mantener la pérdida de peso o los objetivos de PA recomendados con este enfoque, puede ser necesaria la farmacoterapia adyuvante. Se reconoce cada vez más que la cirugía metabólica representa una estrategia efectiva para el control de la presión arterial en pacientes hipertensos obesos.
La hipertensión es una condición de comorbilidad que se observa con frecuencia en asociación con la obesidad
Modificación del estilo de vida
El pilar del tratamiento para la obesidad es la modificación del estilo de vida dirigida a la restricción calórica y al aumento de la actividad física. Las intervenciones de estilo de vida consisten en ajustes dietéticos, ejercicio regular y modificación del comportamiento.
Desafortunadamente, las tasas de reincidencia y abandono son altas y pocos pacientes logran y mantienen la pérdida de peso a largo plazo solo con modificaciones de estilo de vida. Esto no se atribuye únicamente a una pérdida de motivación y también puede ser el resultado de mecanismos hormonales contrarreguladores que existen para restablecer un mayor peso corporal.
Terapias farmacológicas para la obesidad
De acuerdo con las directrices de la ACC/AHA y la Sociedad Endocrina, las terapias farmacológicas para la obesidad pueden considerarse como complementos útiles para la modificación del estilo de vida para pacientes con IMC ≥30 kg/m2 o en aquellos con IMC ≥27 kg/m2y enfermedades concomitantes relacionadas con la obesidad, incluyendo hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia y/o AOS.
Actualmente, cinco medicamentos están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el control de peso a largo plazo: orlistat, lorcaserina, fenteramina-topiramato, naltrexona-bupropión y liraglutida.
El grado de pérdida de peso logrado por los medicamentos contra la obesidad a los más de 1 año oscila entre aproximadamente el 3 y el 9% más allá del logrado solo con la modificación del estilo de vida.
Vale la pena señalar que algunos medicamentos contra la obesidad pueden tener efectos variables en la presión arterial. Por ejemplo, se ha demostrado que orlistat produce reducciones de la PA sistólica y diastólica ajustadas por placebo de 2,5 y 1,9 mmHg, respectivamente, en pacientes hipertensos obesos. Sin embargo, se asocia solo con un grado leve de pérdida de peso (<3% en relación con el placebo) y efectos secundarios gastrointestinales frecuentes.
En comparación con el placebo, bupropión-naltrexona reduce el peso en aproximadamente un 4-5 %, pero puede aumentar la presión arterial y la frecuencia cardíaca y no se recomienda su uso en pacientes hipertensos.
Algunos medicamentos contra la obesidad pueden tener efectos variables en la presión arterial
El papel de la cirugía metabólica en el tratamiento de la hipertensión relacionada con la obesidad
La cirugía metabólica (también conocida como bariátrica) abarca algunos de los procedimientos gastrointestinales de más rápido crecimiento en todo el mundo. La cirugía metabólica ha surgido como la estrategia más exitosa para lograr una pérdida de peso sustancial y duradera en individuos obesos.
Además de los efectos sustanciales en la pérdida de peso, ahora hay una impresionante variedad de evidencia que muestra que la cirugía metabólica es efectiva en el tratamiento de DM2. De hecho, muchos pacientes que se someten a estos procedimientos logran la remisión completa de la DM2.
Aunque la mayoría de los estudios se han centrado en los efectos beneficiosos de la cirugía metabólica en términos de IMC y control glucémico, hay un creciente interés en explorar el impacto de estos procedimientos en las ECV asociadas a la obesidad.
De hecho, los metaanálisis de estudios han sugerido que la cirugía metabólica confiere un efecto beneficioso en pacientes con hipertensión.
Conclusiones
La hipertensión relacionada con la obesidad ocurre debido a la compleja interacción entre múltiples mecanismos, incluida la activación inapropiada del SNS y el RAAS, la disfunción de los adipocitos y la natriuresis de presión alterada que se exacerba por la compresión física de los riñones.
La pérdida de peso es la piedra angular del tratamiento de la obesidad y sus consecuencias metabólicas. Sin embargo, muchos pacientes no pueden lograr y mantener un grado adecuado de pérdida de peso solo a través de medidas de estilo de vida.
Si bien existen varios medicamentos contra la obesidad, persisten las preocupaciones sobre su seguridad y eficacia en pacientes hipertensos. Los pacientes con obesidad también tienen más probabilidades de tener hipertensión que es resistente al tratamiento con múltiples agentes antihipertensivos.
La cirugía metabólica es actualmente el tratamiento más efectivo para lograr una pérdida de peso duradera y se ha demostrado que tiene efectos beneficiosos en pacientes con DM2. Se reconoce cada vez más que los beneficios de la cirugía metabólica también se extienden a la remisión de la hipertensión; sin embargo, se sabe poco sobre los mecanismos causales que subyacen a este éxito.
Debido a que una reducción de la PA puede ocurrir tan pronto como 1 semana después de la operación, es plausible que los mecanismos neurohormonales estén implicados en los efectos de reducción de la PA de la cirugía bariátrica.
Se necesitan más estudios, incluida la investigación en modelos preclínicos, para comprender mejor estos mecanismos. Si bien la base de evidencia acumulada es prometedora, se necesitan más datos de alta calidad sobre los resultados de la cirugía a largo plazo para confirmar que los efectos beneficiosos sobre la hipertensión son duraderos.
Aunque la cirugía metabólica, con sus riesgos potenciales, no debe considerarse un tratamiento de primera línea para la hipertensión aislada, merece consideración como una opción viable para el subconjunto de pacientes obesos con hipertensión que es grave o refractario a tratamientos alternativos.
Se necesitan más datos de alta calidad sobre los resultados de la cirugía a largo plazo para confirmar que los efectos beneficiosos sobre la hipertensión son duraderos
Hipertensión y obesidad
Fuente
Shariq OA, McKenzie TJ. Obesity-related hypertension: a review of pathophysiology, management, and the role of metabolic surgery. Gland Surg 2020 Feb;9(1):80-93.
