Declaración de Práctica Clínica de la Obesity Medicine Association dirigida a profesionales para el cuidado de pacientes con diabetes y obesidad
Lugones Editorial©
Esta Declaración de Práctica Clínica de la Obesity Medicine Association (OMA) tiene como objetivo proporcionar a los médicos una visión general de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), un factor de riesgo cardiometabólico relacionado con la obesidad.
También proporciona una visión general simplificada de cómo la obesidad puede causar resistencia a la insulina, prediabetes y DM2, y brinda un enfoque algorítmico para el tratamiento del paciente con obesidad y DM2, con “tratar la obesidad primero” como prioridad.
El tratamiento de la obesidad y la diabetes tipo 2 podría centrarse mejor en terapias que no solo mejoren el peso, sino que también mejoren los resultados de salud
Por último, la Declaración de la Obesity Medicine Association (OMA)destaca que el tratamiento de la obesidad y la DM2 podría centrarse mejor en terapias que no solo mejoren el peso, sino que también mejoren los resultados de salud de los pacientes (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares y cáncer).
Diabetes y obesidad
La adiposopatía, también llamada “enfermedad de la grasa enferma”, puede conducir a inmunopatías, endocrinopatías y aumento de los ácidos grasos libres circulantes, que a su vez, puede conducir a la resistencia a la insulina y a la disfunción de las células beta. Una pregunta crítica para cualquier médico que atiende pacientes con obesidad y DM2 es: “¿Cómo causa la obesidad la diabetes?”.
Las siguientes figuras proporcionan una visión general de cómo las consecuencias adiposopáticas de la obesidad contribuyen a la resistencia a la insulina, la prediabetes y la DM2.
¿Cómo contribuye la obesidad (adiposopatía) a la diabetes tipo 2?
Funciones de insulina y receptor de insulina
Inflamación
El tejido adiposo es un órgano endocrino e inmune altamente activo que produce numerosos factores que influyen en la adipogénesis, el metabolismo de los ácidos grasos (es decir, la lipogénesis y la lipólisis), el mantenimiento de la matriz extracelular y la angiogénesis.
El tejido adiposo cumple funciones endocrinas e inmunológicas fundamentales en la fisiopatología metabólica. Desde el punto de vista endocrino, los adipocitos expresan una amplia variedad de receptores: hormonales tradicionales, receptores nucleares, receptores para citoquinas (o adipocinas), hormonas neuronales, lipoproteínas (HDL, LDL, VLDL), adenosina, neuropéptido Y1/Y5, prostaglandinas, VEGF y endocannabinoides.
A través de estos receptores, el tejido adiposo participa activamente en la regulación del apetito, el equilibrio energético, la adipogénesis, la angiogénesis, la función endotelial, el almacenamiento y transporte de energía, la homeostasis de la glucosa (incluyendo la sensibilidad a la insulina), el metabolismo lipídico y el control de la presión arterial.
Funciones ilustrativas del tejido adiposo potencialmente alteradas por inmunopatías mediadas por la obesidad
En cuanto a su función inmunológica, el tejido adiposo es capaz de secretar factores proinflamatorios con actividad de citoquinas, proteínas de fase aguda, componentes del sistema del complemento, quimioatractores para células inmunes y eicosanoides como las prostaglandinas. También puede liberar mediadores con acción antiinflamatoria. El equilibrio entre estas señales determina su impacto sistémico.
En contextos de disfunción adiposa (adiposopatía), predomina la señalización proinflamatoria y se reduce la actividad antiinflamatoria, lo que contribuye a la resistencia a la insulina y al deterioro metabólico en otros tejidos. Este proceso se asocia con alteraciones inmunológicas, endocrinas y lipotóxicas que amplifican el riesgo cardiometabólico.
La obesidad y el ciclo inflamatorio de la adiposopatía
La hipertrofia de adipocitos y la acumulación de tejido adiposo pueden conducir a hipoxia relativa o absoluta, lipotoxicidad, mecanotransducción alterada y disfunción intraorgánica que provoca la liberación de citocinas (por ejemplo, factor de necrosis tumoral) y quimiocinas [por ejemplo, proteína quimioatrayente monocítica-1 (MCP-1)].
El MCP-1 secretado por adipocitos atrae a los monocitos al tejido adiposo que se diferencia en macrófagos. Los macrófagos del tejido adiposo producen MCP-1 adicional, que recluta más células inflamatorias para el tejido adiposo.
Los macrófagos del tejido adiposo también producen citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral, que entre los efectos patógenos, incluye la promoción de la producción de MCP-1 a partir de adipocitos, reclutando aún más células inmunes al tejido adiposo.
Obesidad y ciclo inflamatorio adiposopático
Funciones endocrinas adiposas
El tejido adiposo es un órgano endocrino (e inmune) activo que regula múltiples procesos corporales críticos para la homeostasis y la salud del cuerpo.
Los adipocitos tienen receptores celulares para hormonas tradicionales, receptores nucleares para otras hormonas, receptores para citocinas o adipoquinas, receptores para hormonas neuronales, así como receptores para adenosina, lipoproteínas, neuropéptido Y1 e Y5, prostaglandinas, factor de crecimiento endotelial vascular y endocannabinoides.
La disfunción del tejido adiposo (adiposopatía) puede conducir a endocrinopatías adversas e inmunopatías que conducen a resultados clínicos adversos (por ejemplo, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, alteraciones en las hormonas reproductivas, enfermedades cardiovasculares y cáncer).
Funciones endocrinas adiposas ilustrativas
Importancia del tejido no adiposo en la desregulación de la glucosa relacionada con la obesidad
El grado en que las inmunopatías y endocrinopatías de la adiposopatía resultan en consecuencias clínicas adversas (por ejemplo, anomalías en el metabolismo de la glucosa) depende en gran medida de la diafonía, las interacciones y las respuestas biometabólicas de los tejidos corporales no adiposos.
La prediabetes y la DM2 son causadas principalmente por la resistencia a la insulina multiorgánica junto con una disminución en la función secretora de insulina de las células beta pancreáticas. El grado en que la reducción de peso mejora la función de los órganos corporales varía entre diferentes individuos y entre diferentes órganos dentro del individuo.
Importancia del tejido no adiposo en la desregulación de la glucosa relacionada con la obesidad (y otras enfermedades cardiometabólicas)
Por ejemplo, la sensibilidad a la insulina en el hígado (supresión mediada por la insulina de la producción de glucosa) y el tejido adiposo (supresión de la lipólisis mediada por la insulina) puede mejorarse al máximo con una reducción de peso del 5% al 8%, mientras que mayores cantidades de reducción de peso pueden mejorar aún más la sensibilidad a la insulina del músculo esquelético.
Principios básicos de nutrición saludable
Los principios dietéticos que se aplican a los pacientes con obesidad sin DM son similares a las recomendaciones nutricionales para pacientes con obesidad y DM2, así como similares a las intervenciones nutricionales para pacientes con otras posibles afecciones adiposopáticas como presión arterial alta, dislipidemia y/o enfermedades cardiovasculares y cáncer.
Las recomendaciones dietéticas prescriptivas deben basarse en la evidencia y ser saludables tanto cualitativa como cuantitativamente.
En general, los pacientes deben evitar los alimentos ultraprocesados y con alta densidad energética, limitar el sodio, el alcohol y los carbohidratos simples. Por el contrario, generalmente es más saludable priorizar los alimentos integrales que son ricos en fibra y micronutrientes (por ejemplo, frutas y verduras enteras). Especialmente en pacientes con diabetes mellitus, se prefieren los carbohidratos complejos sobre los carbohidratos simples, que a menudo tienen un índice/carga glucémica más alto.
Principios básicos de nutrición saludable
Medicamentos óptimos contra la obesidad
Varios factores determinan la elección de medicamentos óptimos contra la obesidad, que se establecen mejor mediante el desarrollo de un plan individualizado basado en las necesidades específicas del paciente.
Si bien la reducción de peso de hasta el 5% entre los pacientes con obesidad puede mejorar los parámetros metabólicos, los beneficios de los resultados clínicos se logran mejor con una reducción de peso del 15% o más, que se puede lograr con medicamentos contra la obesidad altamente efectivos.
Medicamentos contra la obesidad y la diabetes tipo 2
Tratamiento de pacientes con obesidad y diabetes tipo 2
La determinación de la terapia óptima comienza con el diagnóstico y el tratamiento de las causas de las enfermedades de la obesidad y la DM2.
Se recomienda una nutrición saludable, actividad física rutinaria y terapia conductual para lograr y mantener una reducción de peso ≥5% para la mayoría de los pacientes con DM2 y preobesidad/sobrepeso u obesidad.
La reducción adicional de peso a menudo resulta en mejoras adicionales en el control glucémico y en la reducción de los factores de riesgo de ECV, y potencialmente una reducción en el riesgo de eventos de ECV.
Los factores que determinan la elección óptima de medicamentos contra la obesidad/diabetes en pacientes con preobesidad/sobrepeso u obesidad incluyen seguridad, eficacia, efectos sobre el peso corporal, efecto sobre la glucosa en sangre, efecto sobre la posible remisión de la diabetes, mejora en los factores de riesgo de ECV y evidencia de resultados reducidos de la ECV.
Tratamiento de pacientes con obesidad y diabetes tipo 2
Prioridad del tratamiento: “Tratar la obesidad primero”
Si los pacientes con obesidad y DM tienen enfermedades agudas, como hiperglucemia marcada, presión arterial alta no controlada, hipertrigliceridemia grave, enfermedad cardiovascular o cáncer, entonces estos trastornos médicos agudos deben tratarse de forma aguda.
De lo contrario, el tratamiento integral de la obesidad es la prioridad para la mayoría de los pacientes con obesidad y DM2, con terapias óptimas que proporcionan una reducción de peso clínicamente significativa y una mejora en las complicaciones de la obesidad, incluida la mejora en el control de la glucosa.
El tratamiento de la obesidad es la prioridad para la mayoría de los pacientes sin enfermedad aguda, especialmente si también se espera que las terapias elegidas para el tratamiento de la obesidad mejoren las complicaciones de la obesidad.
Por el contrario, los pacientes con aumentos marcados de glucosa y/o presión arterial, dislipidemia grave, trombosis aguda, ECV o cáncer deben tener estas anomalías metabólicas agudas evaluadas, manejadas y tratadas urgentemente, preferiblemente con intervenciones concomitantes que también pueden mejorar la obesidad.
“Tratar la obesidad primero” como prioridad para pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 sin enfermedad aguda
Enfoque de “mejor dosis disponible”
Algunos medicamentos están indicados para tratar tanto la obesidad como la DM2, pero en diferentes dosis para cada enfermedad.
Por ejemplo, la semaglutida es un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón que a dosis inyectables más bajas de 0,25 a 2,0 mg por semana está indicada para mejorar el control glucémico en pacientes con DM2, mientras que la semaglutida a 2,4 mg por vía subcutánea por semana está aprobada para el control del peso crónico de pacientes con sobrepeso con complicaciones relacionadas con el peso u obesidad.
Los desafíos surgen cuando no se dispone de dosis más altas de medicamentos para la obesidad, como puede ocurrir con limitaciones de suministro o costos prohibitivos. En tales casos, para pacientes con obesidad y DM2, si el medicamento tiene beneficios comprobados en la reducción del peso corporal, la mejora del control glucémico y la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares, entonces la opción óptima de la dosis de medicación sería la dosis más disponible para el paciente.
Enfoque de “mejor dosis disponible” en la elección de medicamentos para pacientes con obesidad y diabetes tipo 2
Conclusiones
La DM2 debe entenderse como una complicación común de la obesidad, originada en alteraciones inmunológicas, endocrinas y lipotóxicas del tejido adiposo que generan resistencia a la insulina y disfunción beta-pancreática. La progresión hacia una enfermedad metabólica clínica depende en gran parte de la respuesta de los órganos no adiposos (como hígado, músculo, páncreas, riñón y cerebro) a estas señales disfuncionales.
Dado que muchos principios del abordaje de la DM2 se aplican también a personas con obesidad sin DM, el tratamiento debe centrarse en estrategias que aborden la obesidad como causa raíz.
Las terapias antiobesidad más eficaces son aquellas que reducen el peso corporal, mejoran el control glucémico y otros parámetros metabólicos, y disminuyen el riesgo cardiovascular. Algunos fármacos para la DM, como los agonistas del receptor GLP-1 y la tirzepatida, han demostrado beneficios en estos aspectos incluso en pacientes sin diabetes.
El reconocimiento de la adiposopatía como base de múltiples enfermedades cardiometabólicas refuerza el paradigma de “tratar la obesidad primero“. Si bien las enfermedades agudas deben ser manejadas de manera inmediata, el tratamiento integral de la obesidad debe constituir la prioridad terapéutica a largo plazo en pacientes con obesidad y DM2, con el objetivo de alcanzar beneficios clínicamente significativos, mejorar resultados en enfermedades crónicas asociadas y, en algunos casos, lograr la remisión de la DM2.
El reconocimiento de la adiposopatía como base de múltiples enfermedades cardiometabólicas refuerza el paradigma de “tratar la obesidad primero”
Obesidad, diabetes y riesgo cardiometabólico
Fuente
Bays HE, Bindlish S, Lowe Clayton T. Obesity, diabetes mellitus, and cardiometabolic risk: An Obesity Medicine Association (OMA) Clinical Practice Statement (CPS) 2023. Obesity Pillars 2023;5.
