El desbridamiento enzimático consiste en la eliminación progresiva del tejido desnaturalizado o necrótico de las heridas llevado a cabo por enzimas de aplicación tópica
Entrevista con el Dr. Santiago L. Laborde (M. N. 86.746), Médico especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital Nacional de Pediatría J. P. Garrahan y Hospital de Quemados (CABA)
Lic. María Fernanda Cristoforetti, Editora de Lugones Editorial
El desbridamiento de heridas es un procedimiento que consiste en eliminar el tejido desnaturalizado, desvitalizado o necrótico, acción que puede realizarse sobre distintos tejidos y por medio de diferentes métodos.
El Dr. Santiago Laborde, Médico especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva, adelanta que “el enzimático es uno de los métodos de desbridamiento basado en la acción de enzimas exógenas generadas por diferentes métodos de producción en laboratorio que actúan en forma selectiva sobre el tejido desvitalizado, respetando el tejido con buena vitalidad, con el fin de acelerar y aumentar el proceso de limpieza de la herida”.
“El desbridamiento enzimático se destaca por su ‘selectividad’, es decir, tiene la capacidad de actuar solo sobre el tejido desvitalizado, respetando las estructuras viables”, explica el Dr. Santiago Laborde
– ¿Cuántos métodos de desbridamiento existen?
– Existen varios métodos de desbridamiento, los principales son:
- Autólogo. Ante la aparición de daño tisular, lo realiza naturalmente el organismo como parte de una respuesta estereotipada por la acción de distintas células del organismo que liberan una serie de enzimas, entre ellas, la colagenasa que actúa sobre el colágeno desnaturalizado durante la fase inflamatoria de la cicatrización.
- Heterólogo. Realizado o indicado por un operador a través de distintos procedimientos o mecanismos: mecánico, enzimático o quirúrgico.
Las características de estos procedimientos son:
- El mecánico se realiza mediante tracción y legrado de la herida, eliminando restos de tejidos y estructuras que se encuentran total o parcialmente desprendidas del organismo por acción del desbridamiento autólogo o enzimático.
- El enzimático se efectúa mediante la aplicación de tópicos que contienen enzimas proteolíticas que selectivamente desbridan el tejido desvitalizado adherido a la herida.
- Por último, el quirúrgico se lleva a cabo mediante un procedimiento cortante; por este motivo, a diferencia del enzimático, carece de capacidad de desbridamiento selectivo de la herida.
En la estrategia general de tratamiento, estos métodos pueden combinarse según el estado, la profundidad y la extensión de la lesión, considerando también la urgencia para eliminar el tejido desvitalizado en cada caso, con el fin de minimizar daños y riesgos.
El desbridamiento mecánico se realiza mediante tracción y legrado de la herida, eliminando restos de tejidos y estructuras que se encuentran total o parcialmente desprendidas del organismo por acción del desbridamiento autólogo o enzimático
– ¿Cuáles son las características del desbridamiento quirúrgico?
– El desbridamiento quirúrgico es muy útil y necesario para tratar lesiones profundas y/o extensas, y en aquellas con infección invasiva que demandan una rápida eliminación del tejido desvitalizado.
La desventaja de este método, además de ser un desbridamiento menos selectivo, es que necesita entrenamiento específico del operador para su correcta ejecución. Al ser una técnica quirúrgica, debe realizarse en quirófano, bajo rigurosas medidas de asepsia y por cirujanos calificados.
El desbridamiento quirúrgico se lleva a cabo mediante un procedimiento cortante; por este motivo, a diferencia del enzimático, carece de capacidad de desbridamiento selectivo de la herida
– ¿En qué consiste el desbridamiento enzimático?
– El desbridamiento enzimático emplea enzimas exógenas generadas por distintos métodos de producción en laboratorio encargadas de acelerar y aumentar el proceso de limpieza de la herida ante la presencia de tejido desvitalizado.
Además de usarse para eliminar el tejido necrótico, el desbridamiento enzimático también produce un desbridamiento continuo con el fin de prevenir la colonización de gérmenes, la aparición de biofilm y la cronificación de las heridas, reagudizando el lecho cruento de la lesión.
Cabe destacar que el proceso de desbridamiento es fundamental para acortar la fase inflamatoria de la herida, reducir el riesgo o tratar la infección y favorecer, de esta manera, la fase proliferativa para la reparación final de la lesión.
El desbridamiento enzimático se efectúa mediante la aplicación de tópicos que contienen enzimas proteolíticas que selectivamente desbridan el tejido desvitalizado adherido a la herida
– ¿En qué casos se recomienda?
– El desbridamiento enzimático puede recomendarse para tratar cualquier tipo de herida, fundamentalmente ante la presencia de tejido desvitalizado. No obstante, este método también se elige ante la ausencia del mismo dado que brinda un ambiente húmedo, propicio para favorecer la epitelización; actuando durante la fase proliferativa al promover la llegada de células al sitio de la herida que participan en el proceso de cicatrización (fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos).
– ¿Qué agentes enzimáticos se usan?
– En nuestro país solo contamos con la enzima colagenasa para uso tópico en forma de ungüento. Su mayor fortaleza es la capacidad de selectividad, es decir, actúa sobre el tejido desvitalizado (el colágeno desnaturalizado), fraccionándolo a nivel de uniones que quedan expuestas por el mismo proceso de desnaturalización, respetando el tejido y el colágeno sano. No provoca dolor durante el proceso que lleva a cabo, pero en algunos casos puede generar ardor durante la aplicación que desaparece a los pocos minutos como cualquier otro tópico.
Existen otros desbridantes, como el derivado de la piña o el ananá, que poseen una acción más rápida, pero en general requieren del uso de anestesia o sedación durante el tiempo que dura su acción (aproximadamente 4 horas).
La enzima colagenasa para uso tópico tiene capacidad de selectividad, es decir, actúa sobre el tejido desvitalizado, fraccionándolo a nivel de uniones que quedan expuestas por el mismo proceso de desnaturalización, respetando el tejido y el colágeno sano (imagen: evolución del caso anterior mediante la técnica de desbridamiento enzimático)
– ¿Cómo se aplica el desbridante enzimático?
– La aplicación de la enzima colagenasa es muy sencilla. En primer lugar, hay que limpiar la herida con jabón neutro o antiséptico; luego enjuagarla y secarla con una gasa estéril. Esta primera etapa es fundamental para eliminar mecánicamente el tejido desvitalizado, y los restos de detritus y de tópicos de la curación anterior.
Posteriormente, se aplica el ungüento en una capa de 3-4 mm sobre la zona cruenta con cuidado de no hacerlo sobre la piel sana, aunque no genere daño. Eventualmente, en pocos casos, puede aparecer una leve dermatitis de contacto caracterizada por prurito en la piel sana adyacente; si esto ocurre, se aconseja aplicar una barrera de protección con óxido de zinc en la periferia.
El ungüento y la curación deben cubrirse con una gasa no adherente o húmeda, también puede aplicarse una combinación de apósitos de espuma o hidrocoloide. Las curaciones pueden realizarse cada 8 horas o más, según la extensión y las características de la herida y el estado del paciente (esto lo determina quien indique la curación).
Con instrucción previa y con los cuidados pertinentes, el paciente (o algún familiar) puede curar la herida, prestando especial atención al mantenimiento de la asepsia.
El desbridamiento enzimático actúa durante la fase proliferativa promoviendo la llegada de células al sitio de la herida que participan en el proceso de cicatrización (fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos)
– ¿Cuáles son los beneficios del desbridamiento enzimático?
– Considero que el desbridamiento enzimático posee varias ventajas. Como principal, se destaca su “selectividad”, es decir, que tiene la capacidad de actuar solo sobre el tejido desvitalizado, respetando las estructuras viables, fundamentalmente al actuar sobre el colágeno desnaturalizado.
Otro beneficio de este método es que el paciente puede usarlo en forma segura gracias al mecanismo de acción y la poca agresividad de la enzima colagenasa en comparación a otras.
Desbridamiento enzimático con colagenasa: puede observarse el beneficio de la selectividad respetando el tejido con capacidad de epitelizar
– ¿Qué formación requiere el profesional para utilizarla?
– Si bien el profesional no requiere una formación especial, obviamente debe estar autorizado para indicar la curación y contar con experiencia para aplicar la técnica correctamente.
Como mencioné anteriormente, la aplicación del ungüento que contiene enzima colagenasa es muy sencilla. Si la complejidad de la herida lo permite, el paciente (o un familiar instruido) puede realizar la curación. Son importantes el seguimiento y los controles periódicos que deben estar a cargo del profesional.
Si bien el profesional no requiere una formación especial, obviamente debe estar autorizado para indicar la curación y contar con experiencia para aplicar el desbridamiento enzimático correctamente
– ¿Cuál es el futuro del desbridamiento enzimático?
– Hace años surgieron desbridantes enzimáticos con mayor potencia, pero que demandan un mayor control; es decir, el paciente debe estar internado para manejar el dolor y controlar el eventual sangrado, se aplican por única vez. Estos productos, actualmente no se comercializan en nuestro país,
Tal vez en un futuro contemos con un desbridante que mantenga la selectividad de la colagenasa y su participación en la fase proliferativa, con un efecto más rápido para el bienestar del paciente.
En próximas ediciones abordaremos el interesante artículo de los Dres. Vincent Falanga, Harold Brem, William J Ennis, Randall Wolcott, Lisa J Gould, Elizabeth A Ayello, de la Universidad de Boston, Departamento de Dermatología, Boston, MA, EE. UU., titulado “Desbridamiento de mantenimiento en el tratamiento de heridas crónicas de difícil cicatrización. Recomendaciones de un panel de expertos”, publicado en la Revista Ostomy Wound Manage.
Desbridamiento enzimático de heridas
