El segundo simposio del Congreso Diabetes 2024 tratará sobre “Diabetes tipo 1 y riesgo cardiovascular”. El mismo se realizará el jueves 24 de octubre, en Mendoza
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El simposio “Diabetes mellitus tipo 1 y riesgo cardiovascular” se realizará el jueves 24 de octubre, de 8:30 a 9:30 h, en el Gran Salón del Sol C, con la coordinación de la Dra. Alejandra Oviedo. En el marco del Congreso Diabetes 2024, los disertantes de esta interesante temática serán el Dr. León Litwak, las Dras. Carla Mannucci y Laura Pomares.
Diabetes mellitus tipo 1 y obesidad
Dr. León Litwak
El fenotipo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) cambió últimamente dado que el sobrepeso/obesidad (S/O) se asoció a la DM1 en un 25,35% de los jóvenes con DM1 y en un 37% al 80% de los adultos.
El DCCT demostró un claro impacto del control glucémico y la disminución de la aparición y/o progresión de las complicaciones crónicas microangiopáticas. Esto motivó que el tratamiento de la DM1 se orientara a mejorar casi exclusivamente el control glucémico mediante novedosos sistemas de monitoreo, smart-pens y bombas de infusión asociados al diseño de nuevas insulinas. Sin embargo, se “descuidó” el enfoque terapéutico para el S/O presente en esta población que fue incorporando diferentes componentes del síndrome metabólico (SM). Esto generó la aparición de las complicaciones macroangiopáticas observadas en DM2.
El S/O en DM1 se produce por factores predisponentes: historia familiar de S/O, edad, aspectos genéticos y epigenéticos, y alteraciones en el microbioma intestinal, además de aspectos conductuales como estilo de vida inadecuado,sedentarismo, falta de accesibilidad y errores terapéuticos. Con respecto a estos últimos, se destaca la insulinoterapia imperfecta con presencia de hipoglucemias e ingestas para neutralizarlas. El estado proinflamantorio del S/O se asocia con mayor insulinorresistencia, disminución del gasto calórico y anomalías enterohormonales, que conducen y se asocian con hipertensión arterial, aumento de la proteína C reactiva, triglicéridos y ácido úrico con descenso de HDL-C.
El tratamiento de pacientes con DM1 debe considerar no solo el control glucémico, sino también el control cardio-nefro-hepato-metabólico. Para ello sería importante considerar la asociación de otros fármacos complementarios a la insulina como inhibidores del SGLT-1 (evitando cetoacidosis normoglucémica), análogos del GLP-1 (evitando hipoglucemias), bloqueantes y/o antagonistas del receptor de mineralocorticoides (fineronona) y metformina, con claros efectos tanto sobre la glucemia como también efectos preventivos de las complicaciones.
En determinados casos, y personalizando el tratamiento, se pueden utilizar fármacos para la obesidad como fentermina/ topiramato (asociadas o no) o naltrexona/bupropión como también la cirugía bariátrica. El objetivo de esta presentación es analizar esta compleja asociación y plantear cuáles serían las alternativas terapéuticas.
“El tratamiento de pacientes con DM1 debe considerar no solo el control glucémico, sino también el control cardio-nefro-hepato-metabólico”, asegura el Dr. León Litwak
Asociaciones autoinmunes y riesgo cardiovascular
Dra. Carla Mannucci
La incidencia de enfermedades autoinmunes (EAI) ha tenido un incremento sostenido en los últimos 20 años, tanto en niños como en adultos. Los pacientes con alguna EAI presentan mayor frecuencia de enfermedad cardiovascular (ECV) comparado con la población general, y este riesgo aumenta exponencialmente cuando se presenta más de una, como se demuestra en distintos estudios en adultos jóvenes, donde la presencia de EAI se asoció con mayor internación y mayor tasa de muerte por ECV.
En la edad pediátrica, la prevalencia de la asociación de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) con otra enfermedad autoinmune (EAI) es de un 25% a un 30%, siendo la más frecuente la presencia de anticuerpos antitiroideos seguida por anticuerpos antitransglutaminasa tisular. En aproximadamente un 3% el diagnóstico es simultáneo al momento del debut de la DM1.
La fisiopatología de la asociación entre los diferentes trastornos autoinmunes, sus tratamientos y el aumento de enfermedades cardiovasculares no están aún dilucidados. Como probables mecanismos fisiopatológicos se postulan el estado proinflamatorio subclínico crónico desencadenado por la respuesta inmunológica, mediada principalmente por linfocitos T reguladores (lo que convierte a estas células en blanco terapéutico potencial de enfermedades autoinmunes e infecciosas), y la disminución de nutrientes como la vitamina D, B12 o folato, que pueden determinar aumento de homocisteína. En muchos estudios se implica a la microbiota también en la asociación entre la EAI y el mayor riesgo de ECV, dado que su modulación puede afectar los procesos ateroscleróticos.
En cuanto a los factores de riesgo clásicos para ECV se ha descripto en las EAI especialmente en la enfermedad celíaca, un patrón de perfil lipídico más aterogénico, dado por valores menores de HDL y mayores de triglicéridos, y por características físicas de las lipoproteínas séricas (mayor densidad de LDL, menor tamaño de HDL).
Se postula la necesidad de adecuar los scores de riesgo cardiovascular a la población con EAI, normatizar el diagnóstico precoz y el tratamiento óptimo como parte del manejo integral de las EAI para atenuar el riesgo de ECV, especialmente en jóvenes, para lo cual se necesitarán más estudios para diseñar y evaluar programas de detección y uso temprano de tratamientos preventivos.
“La fisiopatología de la asociación entre los diferentes trastornos autoinmunes, sus tratamientos y el aumento de enfermedades cardiovasculares no están aún dilucidados”, señala la Dra. Carla Mannucci
Variabilidad glucémica y enfermedad cardiovascular en diabetes mellitus tipo 1
Dra. Laura Pomares
Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) están bien establecidos en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), pero no en la DM1. La glucosa en sangre evaluada por la HbA1c generalmente se considera el factor de riesgo más poderoso para ECV en la DM1 junto con otros factores de riesgo de ECV tradicionales (presión arterial, colesterol de lipoproteínas de baja densidad) que tienen una contribución independiente.
Las personas con DM1 tienen un riesgo relativo de 5 a 10 veces de experimentar un evento de enfermedad coronaria (EC) vs. personas sin DM. El riesgo es aún mayor con una edad de inicio más temprana. A la edad de 20 años, la esperanza de vida se reduce en ≈12 años en términos absolutos, siendo aproximadamente un tercio del exceso del riesgo atribuible a la enfermedad cardiovascular.
La American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) actualizaron recientemente sus guías de tratamiento para el manejo de la DM2 que incluye un enfoque adicional en el riesgo cardiovascular. También se necesita una mejor gestión de los factores de riesgo cardiovascular en la DM1.
Existen diferencias importantes en la fisiopatología de la ECV en DM1 y DM2. La hiperglucemia parece tener un efecto más profundo sobre el riesgo cardiovascular en la DM1 que en la DM2, y otros factores de riesgo parecen causar un efecto sinérgico en lugar de aditivo, por lo que el logro de los objetivos de tratamiento para todos los factores de riesgo reconocidos es crucial para reducir el riesgo cardiovascular en DM1. Es probable que la aceleración de la aterosclerosis en la DM1 se deba a muchas vías diferentes, incluidos los efectos de la inflamación, la dislipidemia, la hipertensión, la nefropatía, la variabilidad glucémica y la hipoglucemia.
Los factores de riesgo conocidos parecen operar de manera diferente en la DM1, lo que sugiere una diferencia en la fisiopatología de la ECV. A pesar de los numerosos estudios que evalúan la presencia de factores de riesgo cardiovascular para predecir qué pacientes presentarán complicaciones y hacer foco en la prevención, a futuro se necesitarán más estudios que evalúen qué marcadores de riesgo prevalecen en personas con DM1 y generan mayor riesgo cardiovascular.
“Existen diferencias importantes en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular en diabetes tipo 1 y tipo 2”, analiza la Dra. Laura Pomares
Congreso Diabetes 2024: riesgo cardiovascular
Referencia: 25º Congreso Argentino de Diabetes
