En una dinámica de debates y controversias, los especialistas plantearán diferentes aspectos de la diabetes el jueves 24, en el Congreso Diabetes 2024
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El jueves 24 de octubre, en el Congreso Diabetes 2024, se presentarán debates y controversias de la mano de destacados profesionales que ahondarán sobre diferentes aspectos de la diabetes.
DEBATE: Fármacos no insulínicos en diabetes mellitus autoinmune
El jueves 24 de octubre, de 15:00 a 16:00 h, en el Gran Salón del Sol C, el Dr. Mariano Forlino coordinará este interesante debate.
Por el “sí”
Dr. Joaquín González
La insulinoterapia sigue siendo la piedra fundamental para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Sin embargo, la mayoría de las personas con DM1 no logra alcanzar metas de control glucémico (HbA1c). En las últimas décadas se han visto incrementos del IMC, acompañados de un aumento de la resistencia a la insulina, muchas veces consecuencia de una insulinoterapia inadecuada. Además, este grupo de pacientes presenta un elevado riesgo cardiovascular y disminución de la expectativa de vida.
La DM1 es una enfermedad compleja y por lo tanto se debe plantear una terapéutica más acorde desde el punto de vista fisiopatológico, que acompañe al reemplazo hormonal.
Estos son argumentos que justifican los estudios con fármacos no insulínicos complementarios a la insulinoterapia como metformina, DPP-4 inhibidores, GLP-1 agonistas, tiazolidinedionas, inhibidores de alfa glucosidasa, SGLT-2 inhibidores y miméticos de amilina en DM1. Algunos de estos estudios han mostrado beneficios sobre la HbA1c, el IMC, la variabilidad glucémica y la reducción del requerimiento de insulina, aunque como toda terapia farmacológica no están exentos de efectos adversos. El uso de algunos de estos fármacos podría además aportar beneficios sobre eventos cardiovasculares y renales.
“La diabetes tipo 1 es una enfermedad compleja y por lo tanto se debe plantear una terapéutica más acorde desde el punto de vista fisiopatológico, que acompañe al reemplazo hormonal”, plantea el Dr. Joaquín González
Por el “No”
Dr. Edgardo Trinajstic
En el manejo de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), el uso de medicamentos distintos a la insulina (MDI) se propuso para mejorar el control glucémico y otros parámetros metabólicos. Sin embargo, existen argumentos sólidos para mantener la terapia basada exclusivamente en insulina.
• Eficacia limitada de MDI. Diferentes estudios muestran que proporcionan mejoras marginales en el control de la glucosa con reducciones promedio en la HbA1c de solo 0,2-0,5%.
• Aumento del riesgo de hipoglucemia y efectos secundarios. El uso de MDI junto con insulina ha demostrado un incremento en el riesgo de hipoglucemia y efectos secundarios, lo que podría complicar aún más el manejo de la DM1.
• Evidencia insuficiente para el beneficio a largo plazo. Los estudios actuales sobre la adición de MDI son de corta duración y con pocos participantes, resultando en evidencias insuficientes y clínicamente insignificantes para respaldar su uso generalizado.
• Complicaciones asociadas a nuevas terapias. Medicamentos como los inhibidores de SGLT2, aunque prometedores, están asociados con riesgos significativos como la cetoacidosis diabética euglucémica, lo que plantea serias preocupaciones de seguridad.
• Estrategias individualizadas y monitoreo cercano. Si se considera el uso de terapias adjuntas, se debe llevar a cabo una evaluación cuidadosa de las características específicas del paciente y un monitoreo cercano para ajustar las dosis de insulina y minimizar los riesgos.
En conclusión, la terapia con insulina sigue siendo la piedra angular en el manejo de la DM1. Los MDI no han demostrado una eficacia suficiente ni un perfil de seguridad adecuado para justificar su uso generalizado como tratamiento adjunto en estos pacientes. Se recomienda continuar con un manejo intensivo y personalizado de la insulina para alcanzar los objetivos glucémicos y minimizar las complicaciones.
El Dr. Edgardo Trinajstic opina que “La terapia con insulina sigue siendo la piedra angular en el manejo de la diabetes tipo 1”
MINICONTROVERSIA: Tratamiento farmacológico versus cirugía bariátrica en diabetes mellitus y obesidad
En el mismo horario, pero en el Gran Salón del Sol D+E, la Dra. Marcela Martínez coordinará esta controversia con la presencia de la Dra. Susana Fuentes y el Dr. Ricardo Cohen como disertantes.
Dra. Susana Fuentes
El tratamiento de la obesidad y de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha avanzado significativamente con la introducción de nuevos fármacos que no solo ayudan en la pérdida de peso, sino que también mejoran el control glucémico y reducen el riesgo de complicaciones asociadas. A continuación, se presentan algunos de los nuevos fármacos más prometedores y sus beneficios, así como su coadyuvancia con la cirugía bariátrica.
• Agonistas del receptor GLP-1. Los agonistas del receptor GLP-1 (glucagon-like peptide-1) son una clase de medicamentos que mostraron una eficacia notable en la reducción del peso corporal y el control de la DM2.
– Semaglutida: este medicamento se ha convertido en un referente en el tratamiento de la obesidad. En estudios clínicos, la semaglutida comprobó una reducción del peso corporal de hasta el 15% en pacientes con obesidad. Además, mejora significativamente el control glucémico, lo que es crucial para personas con DM2.
– Liraglutida: ayuda a reducir el apetito y la ingesta calórica, facilitando así una pérdida de peso sostenida. También tiene efectos cardioprotectores, lo que es beneficioso para pacientes con riesgo cardiovascular elevado.
• Beneficios en la salud. Los nuevos fármacos para la obesidad no solo se enfocan en la pérdida de peso, sino que también aportan una serie de beneficios adicionales para la salud:
– Control glucémico mejorado: los agonistas del GLP-1 ayudan a reducir los niveles de glucosa en sangre, lo que es esencial para la prevención de complicaciones asociadas con la DM.
– Reducción del riesgo cardiovascular: estos medicamentos mostraron efectos beneficiosos en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, como infarto y accidente cerebrovascular. Esto es particularmente relevante dado que la obesidad y la DM2 están asociadas con un mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.
– Pérdida de peso: se asocia con reducción del riesgo de complicaciones asociadas con la obesidad, como la apnea del sueño, la osteoartritis y ciertos tipos de cáncer.
• Coadyuvancia con la cirugía bariátrica. Los nuevos fármacos pueden ayudar a mantener los resultados de la cirugía bariátrica a largo plazo, reduciendo el riesgo de reganancia de peso y recurrencia de DM2.
El avance continuo en estas áreas y la individualización del tratamiento son esenciales para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de las personas. La combinación de estos enfoques promete una era de tratamiento más eficaz y personalizada en la lucha contra la obesidad y la DM.
“El avance continuo en estas áreas y la individualización del tratamiento son esenciales para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de las personas”, analiza la Dra. Susana Fuentes
CONTROVERSIA CON INTERACCIÓN: Diabetes mellitus tipo 2: individualizando el plan alimentario. ¿Cuándo elegir dieta cetogénica versus ayuno intermitente?
En el Gran Salón del Sol A+B, de 16:30 a 17:30 h, tendrá lugar esta controversia con interacción, con la coordinación de la Dra. Estrella Menéndez
Dra. Susana Gutt
El patrón de alimentación de ayuno intermitente (AI) surge de tradiciones antiguas, practicado por diferentes comunidades por razones culturales o religiosas. Hipócrates escribió: “Comer cuando estás enfermo es para alimentar tu enfermedad”, mientras que Plutarco sugirió: “En lugar de usar medicamentos, mejor ayunar hoy”.
El AI se diferencia de la restricción calórica (RC) y si bien a corto plazo demostró mejorar diferentes factores de riesgo cardiovascular, mantenerla durante períodos prolongados es dificultoso y produce reganancia de peso.
El AI consiste en un patrón de períodos de tiempo desde 12 h hasta varios días con consumo de pocas o ninguna caloría. Hay diferentes tipos de AI con horarios o días de ayuno y el resto de horas o días con ingesta isocalórica o hipocalórica. Esta propuesta terapéutica debe ser consensuada con el paciente y se considera que imita patrones de alimentación humanos de ingesta, la intermitencia.
La bibliografía muestra datos que respaldan los beneficios con respecto a la pérdida de peso y la salud cardiometabólica ya que la alimentación con restricción de tiempo resultó en una disminución de la ingesta energética y del peso corporal, también de la masa grasa corporal, la presión arterial, así como de la glucemia, los triglicéridos, la tolerancia a la glucosa y los marcadores inflamatorios.
El AI está indicado en personas con diabetes mellitus tipo 2; mejora la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa por disminución de la adiposidad y de la resistencia a la insulina, disminuye la ingesta calórica y por ello la producción de insulina, aumenta los niveles de AMPK y la reprogramación metabólica en relación con el sistema circadiano que interviene en la regulación de la homeostasis energética en el contexto de los ciclos día/noche y, a su vez, dirige a relojes moleculares codificados genéticamente, cerebrales y en otros órganos, desarrollado en la evolución y cuya función es alinear el metabolismo con la hora del día.
“El ayuno intermitente está indicado en personas con diabetes tipo 2; mejora la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa por disminución de la adiposidad y de la resistencia a la insulina”, argumenta la Dra. Susana Gutt
Dra. María Yuma
Las recomendaciones nutricionales de la American Diabetes Association (ADA) y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) incluyen, entre los planes de alimentación, las dietas bajas en carbohidratos (DBCH). La dieta cetogénica (DC), también denominada dieta Keto, es un tipo de DBCH que restringe la cantidad diaria total de CH a <50 g, o a menos del 10% de las calorías diarias, con un 70-80% de calorías derivadas de las grasas, fuente primaria de combustible. Como resultado, se establece un estado de cetosis con la consecuente disminución de los niveles de glucemia.
Recientes metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados demostraron consistentemente la eficacia de la DC en el control y la estabilidad glucémica (glucemia en ayunas/HbA1c), la reducción del peso corporal y el aumento de la sensibilidad a la insulina en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sobrepeso/obesidad en comparación con otras dietas. En adultos con DM2, la evidencia muestra que la DC es segura, y el enfoque se individualiza valorando los riesgos y beneficios.
Un riesgo posible de la DC es la hipoglucemia que implica supervisión médica periódica y ajuste del plan de insulinoterapia y fármacos antidiabéticos para minimizar su aparición. Un desafío importante de la DC en las personas con DM2 es la adherencia a largo plazo y compromete a su reevaluación regular. La DC como opción a considerar dentro del enfoque dieté- tico de las personas con DM2 es eficaz en reducir la HbA1C y el requerimiento de fármacos antihiperglucemiantes.
En los próximos años existirá información disponible acerca de los factores que determinen qué personas se beneficiarían con un enfoque dietético específico, valorando las características conductuales, culturales y ambientales que son condicionantes del éxito en la construcción de hábitos de vida más saludables, individualizando el plan alimentario.
“Un desafío de la dieta cetogénica en personas con diabetes tipo 2 es la adherencia a largo plazo”, sostiene la Dra. María Yuma
DEBATE: Más allá del control glucémico en diabetes mellitus tipo 1
Este debate será coordinado por la Dra. Pilar Cean, de 16:30 a 17:30 h, en el Gran Salón del Sol C. Contará con la presencia de los Dres. Silvio Schraier, Solange Houssay y Kenneth Cusi.
¿Difiere el tratamiento de la dislipidemia?
Dr. Silvio Schraier
Si bien las opciones terapéuticas para la atención de las personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) han mejorado, permitiendo que vivan más y mejor, la expectativa de vida sigue siendo de aproximadamente 10 años menos, y es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) la causa número uno de morbimortalidad.
Además de los factores de riesgo cardiovascular típicos o modificables (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo, historia cardiovascular familiar, etc.), la hiperglucemia a largo plazo tiene un impacto significativo induciendo estrés oxidativo, inflamación vascular, adhesión de monocitos, engrosamiento de la pared arterial y disfunción endotelial; hay anomalías cualitativas y funcionales significativas de las lipoproteínas, aún en pacientes con buen control. Sumada a la enfermedad cardiovascular, frecuentemente hay asociación con nefropatía.
Además de todos los factores mencionados, conocidos como modificables, tiene un papel trascendental un factor de riesgo no modificable: la edad al momento del diagnóstico. Los pacientes con DM1 de inicio a una edad temprana tienen un riesgo cardiovascular sustancialmente mayor.
Pero, aún en pacientes con DM1 con buen control diabetológico y sin factores de riesgo cardiovascular adicionales, el riesgo de ECVA sigue siendo significativamente mayor, lo que indica la participación de factores potenciales complementarios: la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa, así como la disfunción del sistema inmunológico, exacerban las vías inflamatorias y pueden empeorar la ECVA. Finalmente, muchas veces como causa del tratamiento, los pacientes tienen sobrepeso u obesidad que agrava la ECVA con mecanismos fisiopatológicos similares a los observados en la DM2.
El riesgo de muerte por cualquier causa fue 1,5 veces mayor en la DM1 a una edad >50 años, con una tendencia similar para muerte cardiovascular. Es imprescindible la evaluación de los niveles de colesterol de LDL, HDL, triglicéridos y, de ser posible, de apoproteína B (como gold standard de dislipidemia), albuminuria/ creatininuria en muestra aislada e, idealmente, proteína C reactiva altamente sensible.
El manejo de la dislipidemia, especialmente con estatinas, demostró ser de gran beneficio en la prevención de la ECVA clínica. Dado que muchos pacientes no logran alcanzar los niveles bajos de colesterol de LDL recomendados en estas pautas, a menudo se requiere una terapia complementaria, como la adición de ezetimiba, ácido bempedoico o inhibidores de PCSK9 para alcanzar dichos objetivos.
“Los pacientes con diabetes tipo 1 de inicio a una edad temprana tienen un riesgo cardiovascular sustancialmente mayor”, afirma el Dr. Silvio Schraier
Algoritmo terapéutico de la hipertensión arterial
Dra. Solange Houssay
La enfermedad cardiovascular representa el 25% de las muertes en los pacientes con inicio de diabetes mellitus (DM) antes de los 20 años. La cardiopatía coronaria prematura y el accidente cerebrovascular (ACV) causan el 27% y el 6%, respectivamente, de las muertes en los pacientes con DM <45 años.
En las encuestas de salud realizadas a personas de entre 20 y 44 años, el 29% de aquellos con DM (en comparación con 8% de los no DM) informó tener hipertensión arterial (HTA). La HTA es más frecuente en hombres, con microangiopatía, sobrepeso/obesidad, en adultos mayores y con una duración más prolongada de la DM1. La HTA también aumenta en prevalencia con el deterioro de la función renal.
Se considera que la causa de la HTA es la nefropatía diabética, aunque algunos pacientes (frecuentemente con una fuerte historia familiar de HTA) pueden desarrollarla en ausencia de enfermedad renal manifiesta.
La reducción de la presión arterial (PA) en personas con HTA y DM1 disminuye los eventos macrovasculares y la mortalidad, y previene las complicaciones microvasculares, como la nefropatía y la retinopatía.
El tratamiento farmacológico debe iniciarse cuando la PAS sea ≥140 mmHg o la PAD ≥90 mmHg para alcanzar, si se tolera, un objetivo de <130/80 mmHg, que demostró brindar mayor protección en comparación con valores más altos, parti- cularmente contra el ACV y la progresión de la enfermedad renal por DM (ERD). En <13 años se define como un promedio de PAS y PAD ≥ percentilo 95 según sexo, edad y altura, de tres o más ocasiones. En mayores de 13 años la HTA se define como un promedio de PAS y PAD ≥130/80 mmHg.
Los AR-GLP1 han demostrado una reducción de los eventos CV y una pérdida de peso considerable. El uso de los AR-GLP1 ha sido recomendado por las Guías de la European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes (ESC/EASD) como tratamiento de la DM en pacientes con un evento CV, daño de órgano blanco (DOB) o múltiples factores de riesgo.
Los AR-GLP1 pueden reducir la PA en el consultorio y en el monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) en varios mmHg, incluso cuando los pacientes están bajo tratamiento con múltiples antihipertensivos. El nuevo agonista del receptor mineralocorticoide no esteroideo (finerenona) proporciona protección cardíaca y renal en pacientes con nefropatía diabética. En este contexto, la finerenona indujo reducciones pequeñas, pero significativas de la PA.
“Los AR-GLP1 han demostrado una reducción de los eventos cardiovasculares y una pérdida de peso considerable”, señala la Dra. Solange Houssay
Congreso Diabetes 2024: debates
Referencia: 25º Congreso Argentino de Diabetes
