El 24 de octubre comenzará el Congreso Diabetes 2024, en Mendoza, y el simposio “Diagnóstico de diabetes tipo 1: ¿qué está cambiando?” será el primero en realizarse
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Faltan pocos días para el inicio del Congreso Diabetes 2024, en Mendoza, y el simposio “Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1: ¿qué está cambiando?”, coordinado por la Dra. Silvina Valdez, se celebrará el jueves 24 de octubre, de 8:30 a 9:30 h, en el Gran Salón del Sol A+B. Allí disertarán la Dra. Liliana Trifone, y los Dres. Gustavo Frechtel y Alejandro De Dios.
¿Cuándo y en quién realizar el diagnóstico?
Dra. Liliana Trifone
En la última década hubo importantes avances en la prevención y el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1). En el horizonte actual existen nuevas modalidades de intervención en estadios presintomáticos, como inmunoterapias y otras, que se convierten en una ventana de oportunidad para detener la progresión de la enfermedad. Comprender la historia natural de la DM facilita la identificación de los individuos susceptibles en fase preclínica de la DM1 y su riesgo de progresión clínica.
Dos ensayos recientes informaron resultados positivos de terapias modificadoras de la enfermedad que sugieren una oportunidad de retrasar la DM1 con teplizumab o preservar las células β residuales con verapamilo oral. La reciente aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) del uso de teplizumab para el tratamiento de la DM1 en etapa temprana significó un cambio en el paradigma de sustitución de insulina a modificación de la enfermedad.
En el 95% de los pacientes, los autoanticuerpos anti-insulina, GAD (GAD65), tirosina fosfatasa (IA-2) y transportador de zinc8 (ZnT8) son detectados antes del desarrollo de la DM1 clínica. Más del 80% de los individuos de riesgo DM1 tiene signos de autoinmunidad. Las fases preclínicas se consideran parte de la enfermedad y se definen: a) estadio 1, incluye personas con múltiples autoanticuerpos y normoglucemia; b) estadio 2, incluye múltiples autoanticuerpos y disglucemia; c) estadio 3 tienen DM clínica manifiesta.
Los programas de detección de la DM1 son prioritarios dados los beneficios comprobados de reducción de cetoacidosis diabética (CAD) al debut de DM1 en etapa 3 y la disponibilidad de terapias para retrasar la progresión de la enfermedad.
Es por ello que se desarrolló un Consenso de Expertos (2024) sobre indicaciones de monitoreo de autoanticuerpos en individuos de riesgo: a) familiares y personas que son IAb+; b) las personas que son IAb+ se confirman con una segunda muestra; c) los individuos con un solo IAb+ tienen un menor riesgo de progresión vs. con múltiples IAb+; d) las personas con DM1 en etapa temprana deben someterse a controles médicos periódicos, con evaluaciones periódicas de los niveles de glucosa, educación sobre los síntomas de la DM y la CAD, y apoyo psicosocial; e) a las personas en estadio 2 se les debe ofrecer participación en ensayos o terapias aprobadas.
Se deben realizar más investigaciones sobre la DM1 en etapa temprana para promover, aumentar el rigor de la orientación futura y recomendaciones de la atención clínica en etapas presintomáticas.
“Comprender la historia natural de la diabetes facilita la identificación de los individuos susceptibles en fase preclínica de la diabetes tipo 1 y su riesgo de progresión clínica”, señala la Dra. Liliana Trifone
Scores de riesgo genético
Dr. Gustavo Frechtel
La etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) implica un complejo interjuego entre susceptibilidad genética y factores ambientales desencadenantes que terminan generando el ataque inmune contra la célula β del páncreas. Actualmente, gracias al impresionante avance de la genética molecular, se han identificado más de 50 locus asociados al riesgo genético de desarrollar DM1, representando el 80% de su heredabilidad.
El riesgo genético de tener DM1 es mayor en familiares de primer grado con la enfermedad con respecto a la población general: 35% cuando la afectada es la madre, 6% cuando es el padre y 4% en el caso de los hermanos. Se reconoce al sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) como el que representa más del 50% de la carga genética en cuanto a la susceptibilidad genética. También se encuentran implicados polimorfismos de nucleótido simple (SNPs) en genes no HLA como el de insulina, y otros que codifican moléculas funcionantes en el sistema inmune, como IL2RA (interleukin 2 receptor subunit alpha), PTPN22 (protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22) e IFIH1 (interferon-induced helicase C domain-containing protein 1), entre otros.
Los SNPs de genes del HLA constituyen haplotipos (SNPs que se heredan juntos con mayor frecuencia), como HLA- DR3-DQ2 y HLA DR4-DQ8. En base al significativo avance del conocimiento en la genética de la DM1 y al reconocimiento de los SNPs en genes HLA y no HLA, de acuerdo con los estudios de asociación amplia del genoma (GWAS), se están desarrollando scores de riesgo genético (genetic risk score, GRS) constituidos por alrededor de 70 diferentes SNPs.
Los GRS se han utilizado para determinar el tipo de DM (1 o 2) en pacientes con diagnóstico reciente de la enfermedad entre 20 y 40 años, cuando la presentación clínica no era convincente para definir el fenotipo. En este caso la utilización del GRS permitió definir el tipo de DM al debut de la DM. Un GRS integrado por 67 SNPs se utilizó para definir el alto riesgo de progresión a DM1 en recién nacidos de la población general.
El estudio del área bajo la curva de los GRS arroja valores de alrededor de 0,87, un número suficientemente significativo como para comenzar a utilizarlos en estudios de tamizaje genético poblacional con el objetivo de definir un primer filtro en la identificación de aquellos individuos con riesgo genético de progresar a DM1. Luego se llevaría a cabo la determinación de autoanticuerpos en los pacientes genéticamente susceptibles; de esta manera, se acota la población general a estudiar que es la que aporta el 90% de los pacientes que desarrollará DM1, mientras que el otro 10% lo aportan los familiares de primer grado.
“El riesgo genético de tener diabetes tipo 1 es mayor en familiares de primer grado con la enfermedad con respecto a la población general”, destaca el Dr. Gustavo Frechtel
Medicina de precisión en diabetes autoinmune
Dr. Alejandro de Dios
La diabetes mellitus (DM) autoinmune es una enfermedad muy compleja que requiere un control cuidadoso para evitar complicaciones graves. En los 100 años transcurridos desde el descubrimiento de la insulina, han ido cambiando y mejorando los objetivos de cuidado de la persona con DM autoinmune en relación al enfoque de predicción, prevención, diagnóstico y tratamiento. Estos adelantos se han visto facilitados por importantes avances en el campo de la inmunología, la genética y la historia natural de la DM, que se produjeron en paralelo con los progresos en la administración de insulina y las herramientas para el autocontrol.
La cohorte de pacientes con DM autoinmune es muy heterogénea (existen diferentes endotipos), ya que el inicio de la enfermedad abarca todo el rango de edad; los patrones de disminución de la función de las células beta difieren notable- mente, y la aparición de complicaciones, el control glucémico y la eficacia de la intervención terapéutica son variables.
Es por ello que la medicina de precisión en DM se refiere al uso de información genética, molecular, clínica y de estilo de vida para personalizar el tratamiento y prevenir la DM. El objetivo de la medicina de precisión es proporcionar un enfoque más individualizado y efectivo para el tratamiento de la DM, en vez de seguir un enfoque de talla única para todos.
En la presentación analizaré cómo las herramientas del laboratorio de inmunología, los scores genéticos, y los parámetros clínicos y de función de célula beta integrados en plataformas asistidas por inteligencia artificial permitirán la identificación temprana de aquellos individuos en riesgo de presentar la enfermedad e intervenir antes que la desarrollen. Asimismo, una vez diagnosticada la enfermedad, poder identificar diferentes endotipos y de esta forma optimizar el tratamiento insulínico y no insulínico para reducir el riesgo de complicaciones y mejorar la calidad de vida de las personas con DM autoinmune.
“El objetivo de la medicina de precisión es proporcionar un enfoque más individualizado y efectivo para el tratamiento de la DM, en vez de seguir un enfoque de talla única para todos”, enfatiza el Dr. Alejandro De Dios
Congreso Diabetes 2024: “Diagnóstico de diabetes tipo 1”
Referencia: 25º Congreso Argentino de Diabetes
