En el Congreso Diabetes 2024 diferentes especialistas abordarán el simposio: “Prediabetes, ¿de qué estamos hablando?”. La cita será el jueves 24 de octubre, en Mendoza
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El jueves 24 de octubre, en el Salón Los Cerros, de 15:00 a 16:00, el Dr. Isaac Sinay coordinará el simposio “Prediabetes, ¿de qué estamos hablando?”
Heterogeneidad en prediabetes, ¿se pueden identificar fenotipos?
Dr. Oscar Lorenzo
La prediabetes es una afección heterogénea caracterizada por diversos grados de resistencia a la insulina y disfunción celular beta, que pueden preceder a la aparición de la diabetes mellitus (DM). Las alteraciones de la glucemia en ayunas (GAA), de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) y la combinación de ambas (GAA+POTG) representan vías distintas que pueden evolucionar hacia la DM.
Estos estados se caracterizan por diferentes grados de sensibilidad a la insulina, su secreción absoluta, la producción hepática de glucosa, secreción de insulina relativa a la insulinorresistencia, así como secreción de otras hormonas, como el glucagón e incretinas. Estas alteraciones pueden estar presentes hasta 5 años antes del diagnóstico de prediabetes.
Los perfiles del metabolismo de la glucosa en diferentes fenotipos prediabéticos, clasificados por GAA, POTG, HbA1c y POTG de 1 hora, fueron estudiados en el ensayo IMI-DIRECT, con un seguimiento longitudinal a 48 meses. Los hallazgos confirmaron las nociones conocidas sobre la resistencia en ayunas a la insulina en la GAA (que en parte refleja la resistencia hepática a la insulina). En las alteraciones durante la POTG hubo disminución de la potenciación y de la sensibilidad de la secreción de insulina con menor secreción basal y total, lo que se relaciona con el efecto potenciador de las incretinas en su secreción, por lo que este podría ser el peor fenotipo entre los tres con defecto aislado.
La asociación de dos o tres alteraciones aumenta notoriamente las posibilidades de progresar a DM, por lo que las personas con riesgo conocido deberían hacerse pruebas para revelar la posible presencia de los tres defectos posiblemente observados durante la prediabetes, ya que esto pareciera relevante para determinar el riesgo real de desarrollar la enfermedad.
En las cohortes de los estudios Tübingen Family Study/Tübingen Lifestyle Program (TUEF/TULIP) se seleccionaron pacientes con alto riesgo de desarrollar DM y en ellos se realizaron mediciones precisas de la sensibilidad a la insulina y su secreción basadas en variables derivadas de la POTG, incluyendo además el HDL-c, medidas derivadas de imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN), de compartimentos grasos metabólicamente desfavorables y favorables, el contenido de grasa hepática medido con espectroscopia de RM-1H, y una puntuación de riesgo poligénico para DM2 evaluando la propensión genética.
De esta manera, se identificaron seis subfenotipos, tres de ellos tienen mayores glucemias (grupos 3, 5 y 6), pero solo los de los grupos 5 y 3 tienen riesgos inminentes de DM. Por el contrario, aquellos en el grupo 6 tienen un riesgo moderado, pero mayor riesgo de enfermedad renal y mortalidad por todas las causas.
“La prediabetes es una afección heterogénea caracterizada por diversos grados de resistencia a la insulina y disfunción celular beta, que pueden preceder a la aparición de la diabetes”, señala el Dr. Oscar Lorenzo
Factores de riesgo para tener en cuenta en prediabetes
Dra. Corina Debiaggi
La prediabetes (PDM) se considera un estadio intermedio entre la normoglucemia y la diabetes (DM); representa un factor de riesgo significativo para la progresión a DM, y también para la aparición de complicaciones tanto macro como microvasculares. Existe fuerte evidencia respecto de que la glucemia en ayunas (GA) constituye un riesgo creciente, curvilíneo y progresivo para el desarrollo de DM.
El estudio de Nichols et al. evidenció que por cada mg/dl de aumento en la GA, se incrementa el riesgo de DM en un 6% después de controlar otros factores de riesgo, comparando a los pacientes con GA inferior a 85 mg/dl vs. sujetos con niveles de GA de 95 a 99 mg/dl con un Hazard Ratio (HR)=2,33 (IC 95%, 1,95-2,79; p<0,0001) de desarrollar DM.
Otros factores de riesgo asociados con PDM a tener en cuenta son: edad mayor a 35 años, tener un familiar de primer grado con DM, raza y origen étnico con mayor predisposición (afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, isleño del Pacífico), antecedentes de DM gestacional, historia de enfermedad cardiovascular, condiciones clínicas asociadas con insulinorresistencia, obesidad, dislipemia (triglicéridos altos >250 mg/dl y/o colesterol HDL bajo <35 mg/dl), hipertensión arterial, síndrome de ovario poliquístico, inactividad física, medicamentos de alto riesgo, antecedentes de pancreatitis, hígado graso, consumo de alcohol, tabaquismo, personas con VIH.
Estudios de intervención demostraron que la DM2 se puede prevenir o retrasar eficazmente en personas de alto riesgo.
Nuestra principal tarea y desafío serán identificar a quienes se beneficiarían de la detección temprana y de las intervenciones para evitar o retrasar la aparición de la DM2 y sus complicaciones.
La Dra. Corina Debiaggi afirma que “el desafío serán identificar a quienes se beneficiarían de la detección temprana y de las intervenciones para evitar o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones”
Abordaje terapéutico en personas con prediabetes tipo 2
Dr. Gustavo Frechtel
La prediabetes tipo 2 (PDM2) es una etapa intermedia entre los niveles normales de glucosa y aquellos considerados en el diagnóstico de la DM2. Recientemente un Comité de Expertos de la SAD publicó una actualización de los criterios diagnósticos de PDM2. La American Diabetes Association (ADA) recomienda un screening en búsqueda de DM2 o PDM2 cada 3 años en todos los adultos mayores de 35 años, independientemente de los factores de riesgo presentes, utilizando glucemia en ayunas o 2 h poscarga, así como HbA1c.
En 2018 un screening poblacional publicado en el contexto del estudio NHANES determinó un porcentaje de diagnóstico por glucemia en ayunas del 28,3%, HbA1c del 21,7% y glucemia 2 h poscarga del 13,3%. En aquellos con diagnóstico de PDM2 se recomienda un monitoreo anual de progresión a DM2.
Las alteraciones fisopatológicas de la PDM2 son similares a las de la DM2, y como sabemos, las más importantes son la resistencia a la insulina hepática y periférica, con impactos en glucemia en ayunas y posprandial respectivamente, siendo la falla en la secreción de insulina el otro componente fisiopatológico fundamental, presente con un nivel de glucemia en ayunas superior al 100 mg%.
Las complicaciones clásicas de la DM2, tanto macro como microangiopáticas, pueden estar presentes en la PDM2. Teniendo en cuenta la fisiopatología y las complicaciones, se pueden establecer fenotipos de PDM2 que tendrán influencia en la intervención terapéutica a utilizar. Los cambios en el estilo de vida (CEV), la dietoterapia y la actividad física llevados a cabo en varios estudios durante 3 a 5 años, y que intensificaron esta intervención vs. intervenciones habituales, demostraron disminuir significativamente la progresión a DM2 desde la PDM2.
Este impacto favorable se mantuvo en el seguimiento luego del estudio que lo amplió a 15 o 30 años según los diferentes trabajos como el Diabetes Prevention Program o el Da Qing. Los CEV en general no modificaron el riesgo de complicaciones micro o macrovasculares en el seguimiento luego del estudio, salvo en los individuos que lograron una remisión de la PDM2 a normoglucemia.
De esta manera, se abre el camino a la intervención terapéutica con drogas en aquellos pacientes que persisten en el estado de PDM2, para lo cual se han publicado múltiples estudios utilizando farmacoterapia en PDM2. La metformina mostró menor eficacia que los CEV para prevenir la progresión a DM2, en cambio la pioglitazona demostró una mayor efectividad que los CEV. También se han publicado estudios con iSGLT2 Y ARGLP, donde la medicina personalizada puede comenzar a jugar un rol esencial.
“Las alteraciones fisopatológicas de la prediabetes tipo 2 son similares a las de la diabetes tipo 2”, expresa el Dr. Gustavo Frechtel
Congreso Diabetes 2024: prediabetes
Referencia: 25º Congreso Argentino de Diabetes
