Consenso internacional sobre la diabetes posterior al trasplante que detalla herramientas de diagnóstico, prediabetes, prevención y tratamientos, entre otros temas
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La diabetes mellitus posterior al trasplante (PTDM) sigue siendo una complicación principal después del trasplante de órganos sólidos. Las reuniones internacionales de consenso de PTDM anteriores en 2003 y 2013 proporcionaron marcos estandarizados para reducir la heterogeneidad en el diagnóstico, la estratificación de riesgos y la gestión.
Sin embargo, la última década hubo avances significativos en el conocimiento de la PTDM complementados por algoritmos de tratamiento que cambian rápidamente para el manejo de la diabetes en la población general.
En vista de estos desarrollos, y para garantizar una reducción de la variación en la práctica clínica, se planificó y se celebró una tercera reunión internacional de consenso de PTDM del 6 al 8 de mayo de 2022 en Viena, Austria, en la que participaron delegados globales con experiencia en PTDM para actualizar los informes anteriores.
A continuación, se resumen las declaraciones de opinión del Consenso.
La diabetes mellitus posterior al trasplante sigue siendo una complicación principal después del trasplante de órganos sólidos
Declaración de opinión 1
Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa para el diagnóstico y detección. Comenzar en la lista de espera
Los umbrales de glucosa para definir la diabetes (DM) en la población general se basan en la probabilidad de desarrollar retinopatía, pero solo un estudio explora este tema después del trasplante.
Una prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT) es esencial para el diagnóstico y la detección ya que alternativas como la HbA1c carecen de sensibilidad diagnóstica y asociación con resultados adversos.
Los pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT), diagnosticados exclusivamente por OGTT, o PTDM, están en riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte prematura. Es importante destacar que los OGTT permiten la identificación más temprana de las personas en riesgo en la lista de espera. Cuando se diagnostica temprano o solo por 2 horas de glucosa postprandial, PTDM puede tener una mayor probabilidad de reversibilidad, aunque esto puede reflejar una baja reproducibilidad.
La evolución a largo plazo de la PTDM se caracteriza por la variabilidad metabólica. Las personas con prediabetes o factores de riesgo de PTDM se beneficiarán de las pruebas repetidas de OGTT. Si se diagnostica temprano, la PTDM puede necesitar confirmación posterior.
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Declaración de opinión 2
Tener en cuenta las consecuencias a largo plazo de la prediabetes y la PTDM
La PTDM está asociada con la pérdida general de injertos, eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas, mientras que las complicaciones microvasculares están menos estudiadas y los resultados reportados por los pacientes son escasos.
Algunos estudios no observan asociación con la supervivencia del paciente/injerto, pero esta discrepancia podría estar influenciada por cohortes heterogéneas, criterios diagnósticos o diferencias metodológicas.
Es importante destacar que se debe apreciar la asociación de la prediabetes con la mortalidad y los eventos cardiovasculares. Otras consecuencias a largo plazo de la PTDM requieren evaluación.
Un análisis de cohortes reciente ha observado una asociación entre la PTDM y futuro cáncer de células renales, consistente con las observaciones de una cohorte danesa que describe un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y relacionada con el cáncer en receptores de SOT con diabetes previa al trasplante o PTDM.
Se debe apreciar la asociación de la prediabetes con la mortalidad y los eventos cardiovasculares
Declaración de opinión 3
Priorizar la atención clínica a los grupos de riesgo
Los receptores de trasplante de órganos sólidos (SOT) están en riesgo de desarrollar prediabetes/PTDM, pero algunos tienen un riesgo desproporcionadamente mayor. La identificación temprana de este grupo de alto riesgo es crucial para garantizar que los recursos se dirijan a los más vulnerables, que pueden ser propensos a la intervención.
Declaración de opinión 4
Considerar el patomecanismo subyacente del desarrollo de la PTDM y la interrelación entre la disfunción de las células β y el estrés metabólico
La PTDM surge de una interacción entre los factores de riesgo previos al trasplante y posteriores al trasplante. Muchos factores de riesgo previos al trasplante son comunes a la diabetes tipo 2 (es decir, obesidad, síndrome metabólico), pero la inmunosupresión es el factor de riesgo posterior al trasplante más importante.
Los factores de riesgo previos al trasplante pueden identificar a individuos en riesgo de sufrir toxicidad de células β inducida por inmunosupresión que pueda ser intervenida, lo que respalda el uso de pruebas de detección en lista de espera.
Muchos factores de riesgo previos al trasplante son comunes a la diabetes tipo 2 (obesidad, síndrome metabólico), pero la inmunosupresión es el factor de riesgo posterior al trasplante más importante
Declaración de opinión 5
Optar por un régimen de inmunosupresión para optimizar la supervivencia del paciente y el injerto
A pesar de la asociación entre la inmunosupresión y la PTDM, los regímenes de novo no deben modificarse rutinariamente para reducir el riesgo de PTDM o ajustarse después del desarrollo de PTDM.
Sin embargo, para pacientes seleccionados, la inmunosupresión adaptada puede estar justificada si el desarrollo de la diabetes supera otros riesgos. Los factores específicos del paciente, las consideraciones inmunológicas y los riesgos en competencia deben tenerse en cuenta al elegir la inmunosupresión de forma personalizada.
Declaración de opinión 6
Enfatizar el cambio del estilo de vida para todos los pacientes. considerar la intervención médica o quirúrgica para la obesidad. Usar la intervención intermitente de insulina exógena después del trasplante para la hiperglucemia posoperatoria
Desde el último informe de la reunión, varios grupos han resumido sugerencias sobre la prevención de la PTDM. Estos incluyen:
- Modificación dietética. Al respecto, existe incertidumbre sobre la mejor intervención dietética, ya que la evidencia observacional solo apoya las dietas mediterráneas o el aumento de la ingesta de verduras.
- Ejercicio/entrenamiento físico. Un estudio observacional demostró que los niveles más altos de actividad física redujeron el riesgo de PTDM y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.
- Intervención farmacológica. En este punto, los participantes de la reunión acordaron que la administración temprana de insulina exógena podría considerarse para la prevención de la PTDM a pesar de que un ensayo reciente no alcanzó su punto final principal.
Un estudio demostró que los niveles más altos de actividad física redujeron el riesgo de PTDM y la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.
- Modificación de la inmunosupresión. Los participantes de la reunión acordaron que se justifican más investigaciones para investigar las estrategias de modificación de la inmunosupresión para prevenir o tratar la PTDM.
- Cirugía bariátrica. Hay evidencia convincente de que la cirugía bariátrica es beneficiosa para las personas con obesidad mórbida y enfermedad renal crónica (ECK), incluidos aquellos que ya están en lista de espera. En los candidatos a trasplante de riñón con obesidad, cabe considerar una intervención quirúrgica o médica que permita un trasplante exitoso y pueda ayudar a la prevención de la PTDM.
- Realización de OGTT antes del trasplante para una intervención específica.
- Otras medidas, incluida la manipulación de la microbiota.
Los participantes de la reunión estuvieron de acuerdo en que cualquier opinión sobre la prevención se volvería intuitivamente más fuerte con el aumento del riesgo de PTDM.
Declaración de opinión 7
Usar los nuevos agentes. Personalizar la terapia para reducir la glucosa
Faltan ensayos de resultados cardiovasculares utilizando un tratamiento para reducir la glucosa en receptores de trasplante renal (KTR). Los nuevos agentes, los inhibidores del cotransportador de glucosa en sodio 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor GLP-1 ahora dominan las pautas de tratamiento de la DM.
Los participantes de la reunión acordaron que los nuevos agentes están infrautilizados para el manejo de la PTDM debido a las limitaciones de la evidencia específica del trasplante. Sin embargo, la prescripción es subóptima incluso en pacientes con enfermedad renal diabética en los que hay claros beneficios de tratamiento según las recomendaciones nacionales/internacionales.
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Declaración de opinión 8
Aumentar la investigación colaborativa
La exclusión de los receptores de SOT de los ensayos pioneros de resultados cardiovasculares y renales de nuevos agentes hipoglucemiantes ha dado como resultado una captación subóptima después del trasplante. Estudios observacionales y ensayos (ECA) relacionados con PTDM están en progreso, pero se requieren más y deben dirigirse a los grupos de riesgo para obtener el máximo beneficio.
Los resultados informados por los pacientes, los análisis económicos de la salud y los modelos de costo-efectividad son deficientes y requieren estudios específicos e incorporación como resultados secundarios en ECA cuando sea posible.
La falta de una captura robusta de datos de PTDM por parte de los registros nacionales de trasplantes limita la capacidad de determinar los resultados asociados a PTDM. Se debe promover la adquisición de estos datos para mejorar la comprensión de los resultados a largo plazo con la vinculación de registros. La colaboración entre profesionales de la salud, grupos académicos, la industria y grupos de pacientes es esencial.
La diabetes posterior al trasplante es una complicación postrasplante compleja y multifactorial, que abarca un continuo de enfermedades
Conclusiones
La PTDM es una complicación postrasplante compleja y multifactorial, que abarca un continuo de enfermedades que puede comenzar antes del trasplante en muchos casos.
Optimizar los resultados a largo plazo después de la SOT, con atenuación tanto de la mortalidad prematura como de la pérdida de injertos, es una prioridad clínica.
Por lo tanto, mejorar el diagnóstico, la prevención y el manejo de la PTDM debe considerarse un componente integral de la atención posterior al trasplante a largo plazo.
Mejorar el diagnóstico, la prevención y el manejo de la diabetes posterior al trasplante debe considerarse un componente integral de la atención posterior al trasplante a largo plazo
Diabetes y trasplante
Fuente
Sharif A, Chakkera H, de Vries A, Eller K, et al. International consensus on post-transplantation diabetes mellitus. Nephrology Dialysis Transplantation 2024;39(3).
