Estudio de la eficacia y seguridad de la terapia complementaria de pioglitazona en diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina y dapagliflozina
Lugones Editorial©
A través de un ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, de comparación paralela, de fase 3, se evaluó la eficacia y seguridad de la terapia complementaria de pioglitazona en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con metformina y dapagliflozina.
Varios ensayos de resultados cardiovasculares atestiguaron la eficacia de los inhibidores de SGLT2 en la mitigación de las complicaciones cardiovasculares y renales
Contexto
Los inhibidores del cotransportador de glucosa sodia-2 (SGLT2) han atraído un interés significativo debido a su capacidad para inducir la pérdida de peso y reducir la presión arterial más allá del control glucémico. Varios ensayos de resultados cardiovasculares (CV) atestiguaron la eficacia de los inhibidores de SGLT2 en la mitigación de las complicaciones CV y renales.
Por su parte, las tiazolidinidinas (TZD) aumentan la sensibilidad a la insulina en el músculo, el hígado y el tejido adiposo, principalmente actuando como agonistas del receptor activado por el proliferador de peroxisomas en estos órganos. Más específicamente, los TZD facilitan la eliminación de glucosa dependiente de insulina en el músculo y el tejido adiposo, al tiempo que frenan la salida de glucosa hepática.
La rosiglitazona, una TZD, provocó preocupaciones sobre el riesgo de CV en 2007 lo que generó cierta precaución con respecto a su uso. En consecuencia, el valor terapéutico y los beneficios potenciales de las TZD se han subestimado un poco en los últimos años.
Objetivos
Dado que aún no se ha determinado qué agente antidiabético se ajustaría mejor a los pacientes ya tratados con metformina y un inhibidor de SGLT2, en este ensayo clínico de fase 3, se evaluó la eficacia y seguridad de la administración adicional de pioglitazona en pacientes con DM2 que no tenían un control adecuado de la glucosa en sangre con metformina y terapia dual de dapagliflozina.
Para ello los autores estudiaron a 249 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) con un tratamiento subóptimo con metformina y dapagliflozina que fueron asignados a recibir pioglitazona (15 mg al día) o placebo durante 24 semanas, seguido de una extensión de 24 semanas con pioglitazona.
Los criterios de valoración principales incluyeron cambios en la hemoglobina glucosilada (HbA1c), y los criterios de valoración secundarios evaluaron la resistencia a la insulina, los niveles de adiponectina, el perfil lipídico, las enzimas hepáticas, el peso corporal y la circunferencia de la cintura.
El trabajo evaluó la eficacia y seguridad de la administración adicional de pioglitazona en pacientes con DM2 que no tenían un control adecuado de la glucosa en sangre con metformina y terapia dual de dapagliflozina
Resultados
- La administración de pioglitazona resultó en una reducción significativa en los niveles de HbA1c (de 7,80 % ± 0,72% a 7,27 % ± 0,82%) en comparación con placebo (de 7,79 % ± 0,76 % a 7,69 % ± 0,86 %, diferencia media corregida: −0,42 % ± 0,08 %; p < 0,01) a las 24 semanas.
- Los beneficios adicionales del tratamiento con pioglitazona incluyeron una mayor sensibilidad a la insulina, un aumento de los niveles de adiponectina, un aumento de los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad y una reducción de los niveles de enzimas hepáticas, lo que resultó en una mejora en la puntuación de grasa hepática de la enfermedad del hígado graso no alcohólica.
- A pesar de que no hubo eventos adversos graves en ninguno de los grupos, la terapia con pioglitazona se asoció modesta pero significativamente con el aumento de peso y el aumento de la circunferencia de la cintura.
Los beneficios adicionales del tratamiento con pioglitazona incluyeron una mayor sensibilidad a la insulina, aumento de los niveles de adiponectina y reducción de los niveles de enzimas hepáticas
Debate
En este estudio, la terapia adicional con pioglitazona se asoció con una disminución significativa de la HbA1c, de la glucosa plasmática en ayunas FPG y la glucosa poscarga a los 120 minutos en comparación con placebo en participantes con DM2 no controlada en la terapia con metformina y dapagliflozina.
Esto condujo a un mayor logro del objetivo glucémico de HbA1c < 7,0%: 39,5% frente a 20,5% (p=0,001). Esto se acompañó de una disminución significativa en los niveles de insulina y HOMA-IR, y un aumento en los niveles de adiponectina en el grupo de pioglitazona, que no se encontraron en el grupo de placebo.
Las TZD se conocen por su potente efecto reductor de la glucosa, durabilidad y asociación con la mejora en la resistencia a la insulina. Tienen gran eficacia para reducir la resistencia a la insulina, mejorando así la acción de la insulina.
Un inconveniente importante en la terapia con TZD es el aumento en el peso corporal, impulsado principalmente por la grasa subcutánea en lugar de la grasa visceral. En el presente estudio, hubo un aumento de peso de 0,7 kg en el grupo de pioglitazona. Esto puede haber sido por el uso de dosis bajas de pioglitazona (15 mg) o terapia preexistente para inhibidores de SGLT2.
Recientemente se demostró que la prescripción de inhibidores de SGLT2 está aumentando rápidamente basándose en la evidencia de beneficios cardiorrenales y efectos pleiotrópicos. Sin embargo, los ensayos clínicos que investigan la eficacia y seguridad de las TZD como terapia complementaria a los inhibidores de SGLT2 son escasos.
Debido al diferente modo de acción y las posibles ventajas en la mitigación de los efectos adversos de cada medicamento, esta combinación podría tener el potencial de ser una opción terapéutica valiosa en una amplia gama de pacientes con DM2.
En un metaanálisis de cuatro ensayos controlados aleatorios, los inhibidores de SGLT2 más la pioglitazona mejoraron la regulación de la glucosa, la reducción del peso corporal y la presión arterial reducida en comparación con el grupo de pioglitazona sola.
Se comprobó que la adición de dosis bajas de pioglitazona a la terapia de antecedentes con inhibidores de SGLT2 disminuyó los niveles de insulina en ayunas
En el presente estudio se comprobó que la adición de dosis bajas de pioglitazona a la terapia de antecedentes con inhibidores de SGLT2 disminuyó los niveles de insulina en ayunas y HOMA-IR, y aumentó significativamente los niveles de adiponectina, en comparación con el tratamiento con placebo.
Estos datos sugieren que puede esperarse un efecto sensibilizante de la insulina con la adición de TZD sobre los inhibidores de SGLT2, que también tienen una eficacia significativa para reducir la resistencia a la insulina.
Este trabajo también muestra que la terapia con pioglitazona aumenta significativamente los niveles de colesterol HDL, en comparación con el placebo a las 24 semanas, confirmando hallazgos similares observados en diversos ensayos clínicos.
Conclusiones
En este ensayo clínico, la terapia complementaria de pioglitazona de 15 mg durante 24 semanas disminuyó los niveles de HbA1c en pacientes con DM2 con un control glucémico insuficiente con metformina y dapagliflozina. Otros parámetros relacionados con la regulación de la glucosa y los perfiles lipídicos también se mejoraron con la terapia con pioglitazona.
En la evaluación de seguridad, no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de reacciones adversas entre el grupo de pioglitazona y el placebo. La pioglitazona se la conoce por sus múltiples impactos beneficiosos en las complicaciones de la DM2. En particular, redujo la incidencia de infarto de miocardio recurrente y accidente cerebrovascular en un 28% y un 47%, respectivamente.
Mientras que los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de péptido-1 similares al glucagón ofrecen considerables ventajas cardiorrenales, su disponibilidad y asequibilidad son limitadas en algunas regiones. Por el contrario, la pioglitazona es accesible y rentable.
En definitiva, los resultados del presente estudio sugieren que la pioglitazona podría ser una opción efectiva y segura para un mejor control glucémico en pacientes DM2 tratados con metformina e inhibidores de SGLT2.
La pioglitazona se la conoce por sus múltiples impactos beneficiosos en las complicaciones de la DM2, en particular, redujo la incidencia de infarto de miocardio recurrente y accidente cerebrovascular en un 28% y un 47%, respectivamente
Pioglitazona y diabetes
Fuente
Lim S, Lee SH, Min KW, Lee CB, et al. A multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomized, parallel comparison, phase 3 trial to evaluate the efficacy and safety of pioglitazone add-on therapy in type 2 diabetic patients treated with metformin and dapagliflozin. Diabetes Obes Metab 2024 Jun;26(6):2188-2198.
