Ante la falta de indicaciones aprobadas, se convocó a un comité de expertos para desarrollar directrices basadas en la evidencia y el consenso para el empleo de metotrexato en pacientes pediátricos
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El metotrexato (MTX) es un medicamento de fácil acceso que se usa para una amplia variedad de indicaciones. No obstante, el etiquetado de la Food and Drug Administration (FDA) no incluye indicaciones aprobadas para su empleo para muchas enfermedades inflamatorias de la piel en pacientes pediátricos, incluyendo la morfea, la psoriasis, la dermatitis atópica y la alopecia areata, entre otras.
Ante la falta de pautas de tratamiento publicadas, algunos médicos pueden dudar en usar MTX fuera de la etiqueta o sentirse incómodos prescribiendo MTX en esta población. Para abordar esta necesidad insatisfecha, se convocó un comité de consenso de expertos para desarrollar directrices basadas en la evidencia y el consenso para el uso de MTX a fin de tratar la enfermedad inflamatoria de la piel pediátrica.
Para ello se crearon cinco comités basados en las principales áreas temáticas: a) indicaciones y contraindicaciones; b) dosificación; c) interacciones con vacunas y medicamentos; d) efectos adversos (potencial y manejo de); e) necesidades de monitoreo.
El comité desarrolló 46 recomendaciones basadas en la evidencia y el consenso, cada una con más del 70% de acuerdo entre los miembros, en los cinco temas. Estas recomendaciones apoyarán el uso seguro y efectivo de MTX para la población desatendida de pacientes pediátricos que puede beneficiarse de este medicamento valioso y consagrado.
Aspectos clave
Las principales declaraciones de consenso sostienen que:
- La dosis típica de MTX varía, pero se considera que la dosis máxima para la enfermedad inflamatoria de la piel es de 1 mg/kg, que no debe superar los 25 mg/semana.
- Las dosis de prueba no son necesarias para los pacientes pediátricos que comienzan con dosis bajas (≤1 mg/kg) de MTX para la enfermedad inflamatoria de la piel.
- El inicio de la eficacia de MTX es tal vez de 8 a 16 semanas.
- El MTX se puede suspender abruptamente sin efectos adversos, aparte del riesgo de empeoramiento de la enfermedad.
- La suplementación con ácido fólico (a partir de 1 mg/día, independientemente del peso) es un enfoque eficaz para minimizar los efectos adversos gastrointestinales asociados.
- El uso concomitante de MTX y antibióticos (incluyendo TMP/S) y el AINE no está contraindicado para la mayoría de los pacientes pediátricos tratados por enfermedad inflamatoria de la piel.
- Los refuerzos de la vacuna contra virus vivos (por ejemplo, VZV y MMR) no están contraindicados para los pacientes que toman MTX; no hay datos suficientes para hacer recomendaciones a favor o en contra de la inmunización primaria con la vacuna MMR en pacientes que toman MTX; se deben administrar vacunas inactivadas a los pacientes que toman MTX.
- Se recomienda la monitorización de laboratorio de vigilancia de rutina (es decir, CBC con diferencial, ALT, AST, creatinina) al inicio, después de un mes de tratamiento y cada 3-4 meses a partir de entonces.
- La elevación transitoria de las transaminasas (≤3× LSN durante <3 meses) no es infrecuente con dosis bajas de MTX y generalmente no requiere la interrupción de MTX. Las causas más probables son la infección viral concomitante, la administración de MTX dentro de las 24 horas anteriores a la flebotomía, la administración reciente de otros medicamentos (por ejemplo, acetaminofén) y/o el consumo reciente de alcohol.
- La biopsia de hígado no está indicada para el seguimiento rutinario de pacientes pediátricos que toman dosis bajas de MTX.
Conclusiones
De esta manera, el consenso concluye que el MTX es un tratamiento económico y fácilmente disponible con eficacia probada que se utiliza fuera de la etiqueta para una variedad de afecciones inflamatorias de la piel en pacientes pediátricos, incluidos aquellos sin opciones de tratamiento marcadas por la agencia reguladora
Incluso en la era de las terapias biológicas específicas y de moléculas pequeñas, el MTX sigue desempeñando un papel importante en el tratamiento primario de las enfermedades inflamatorias de la piel.
Este fármaco tiene varias décadas de uso en el mundo real para informar la seguridad a largo plazo, pero los datos de eficacia específicos de la enfermedad son limitados en pacientes pediátricos. De esta manera, estas directrices se presentan para informar sobre la dosificación, el seguimiento y el manejo de los posibles efectos secundarios de MTX para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pediátrica de la piel.
Tabla 1: Indicaciones para el uso de MTX.
Fuente:
Siegfried EC, Arkin LM, Chiu YE, Hebert AA, et al. Methotrexate for inflammatory skin disease in pediatric patients: Consensus treatment guidelines. Pediatr Dermatol 2023 Sep-Oct;40(5):789-808. doi: 10.1111/pde.15327.
