Diabetes y obesidad fueron los temas centrales del Congreso Europeo de Diabetes 2024 donde se presentaron los nuevos tratamientos disponibles y en desarrollo, y se puso el foco en la prevención de la diabetes tipo 1 y en las complicaciones de la diabetes tipo 2
Entrevista con la Dra. María Cristina Faingold, Médica Endocrinóloga, responsable Médica del Servicio de Endocrinología y Metabolismo, Unidad Asistencial Dr. César Milstein
Lic. María Fernanda Cristoforetti, Editora de Lugones Editorial
Del 9 al 11 de septiembre de 2024 se llevó a cabo la 60º Reunión Anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD por sus siglas en inglés) en Madrid, España. El Congreso Europeo de Diabetes 2024 tuvo una modalidad híbrida virtual y presencial, donde se abordaron diferentes temáticas en múltiples áreas relacionadas con la diabetes y la obesidad.
La Dra. Chantal Mathieu (Bélgica) inauguró el Congreso Europeo de Diabetes 2024, que contó con la presencia de más de 12 mil participantes de 130 países. En el discurso inaugural, como Presidenta realizó un breve recorrido de las seis décadas de la EASD, agradeciendo a sus fundadores y a sus miembros, e invitando a todos los presentes a continuar con la misión de promover la excelencia en el cuidado de la diabetes a través de la investigación, el intercambio de ideas y la educación continua.
La Dra. María Cristina Faingold, Médica Endocrinóloga, responsable Médica del Servicio de Endocrinología y Metabolismo, Unidad Asistencial Dr. César Milstein, analiza los aspectos más relevantes del Congreso Europeo de Diabetes 2024.
Video novedades del Congreso EASD 2024
Mirá el video con el resumen de los highlights del Congreso.
El Congreso Europeo de Diabetes 2024 tuvo lugar en Madrid, España, del 9 al 13 septiembre.
Entrevista con la Dra. María Cristina Faingold
Médica Endocrinóloga, responsable Médica del Servicio de Endocrinología y Metabolismo, Unidad Asistencial Dr. César Milstein, Buenos Aires, Argentina.
– ¿Cuál fue la particularidad más destacada del Congreso Europeo de Diabetes 2024 en relación a la diabetes tipo 2?
– En la “Conferencia Claude Bernard” se premió la trayectoria del Dr. Roy Taylor por sus aportes a la etiología de la diabetes tipo 2 (DT2), y explicó que esta patología ha sido considerada durante mucho tiempo una enfermedad de causas heterogéneas, aunque los estudios epidemiológicos muestran de manera uniforme una relación estrecha con la sobrealimentación.
Durante su oratoria expuso su ya conocida hipótesis del doble ciclo, que sostiene que la interacción de ciclos de acumulación de grasa en el hígado y el páncreas, impulsada por un balance calórico positivo modesto pero crónico, explica el desarrollo de la DT2. Esta hipótesis predice que una pérdida de peso significativa provocaría el retorno al estado no diabético, llevando a la remisión de la diabetes. Se postula que estos cambios reflejan los mecanismos básicos de la causalidad de manera inversa. Este conocimiento lo ha llevado a la exitosa implementación de programas para la remisión de la DT2. Taylor sostiene que la DT2 tiene una causa homogénea expresada en individuos genéticamente heterogéneos.
Finalmente, el especialista argumentó que las personas que durante muchos años ingieren más energía de la que gastan pueden exceder su capacidad genética para el almacenamiento en el tejido adiposo subcutáneo. Solo aquellas que también tengan células β susceptibles a la entrega excesiva de ácidos grasos, desarrollarán DT2. Para los individuos susceptibles, el único factor modificable es el balance energético.
Adaptado de: Taylor R. Understanding the cause of type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Sep;12(9):664-673.
– ¿Cuál fue el debate en torno al tratamiento de la diabetes tipo 2?
– Al respecto, tres especialistas brindaron su interesante opinión:
- Por un lado, el Dr. Stefano Del Prato (Italia) explicó que, debido a la naturaleza progresiva de la DT2, la mayoría de las personas requerirá un avance en el tratamiento a lo largo de su vida. La conferencia se centró en evitar la inercia terapéutica, y elegir tempranamente las opciones más seguras y prácticas para evitar la hipoglucemia y la carga por enfermedad que conlleva la intensificación del tratamiento.
- Por su parte, el Dr. Rory McCrimmon (Reino Unido) expuso sobre la importancia de simplificar la terapia con insulina, fundamentando que la DT2 es una patología progresiva en la que se ve afectada tanto la glucemia en ayuno como la posprandial, por lo cual mencionó el beneficio de la combinación de insulina basal con agonista del receptor GLP-1 (AR-GLP1) como alternativa efectiva y simple para los pacientes que no alcanzan el objetivo terapéutico con insulina basal. Para ello, mostró resultados del estudio Soli-D donde iGlarLixi conlleva a mejores objetivos glucémicos con menor riesgo de hipoglucemia y mayor beneficio en el peso corporal, en comparación con insulinas premezcla.
- Por último, la Dra. Camille Vatier (Francia) presentó datos que evidencian que solo entre el 50% y el 80% de los pacientes tratados con AR-GLP1 alcanzan una HbA1c <7%, por lo que resaltó la importancia de no retrasar el inicio de la insulinización cuando sea necesario.
En este contexto, los especialistas también debatieron sobre el uso de soluciones digitales para vencer las barreras en el tratamiento, disminuir la carga por la enfermedad y ayudar a mejorar el automanejo glucémico.
El Dr. Stefano Del Prato (Italia) explicó que, debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la mayoría de las personas requerirá un avance en el tratamiento a lo largo de su vida
– ¿Qué se mencionó con respecto a la intervención temprana en diabetes tipo 2?
– Un simposio muy interesante fue “Prevenir el primer evento”, presidido por el Dr. Del Prato, donde se puso foco en la correcta estratificación del paciente con DT2 para su temprana intervención terapéutica, y se discutió acerca de la asociación entre la DT2 y el muy alto riesgo cardiovascular (CV).
Un interesante aporte lo realizó el Dr. Klaus Parhofer (Alemania) cuando mencionó estratificar el riesgo CV del paciente como medida inicial para establecer tempranamente un objetivo de LDLc resaltando la necesidad de lograr objetivos <55 mg/dl en aquellos con muy alto riesgo CV. Destacó la importancia de usar dosis adecuadas de estatinas y combinar tempranamente los fármacos hipolipemiantes para alcanzar la meta correspondiente.
Por su parte, el Dr. Emilio Ortega (España) destacó la importancia de considerar la edad del diagnóstico de la diabetes como uno de los principales factores de riesgo, subrayando que los pacientes que presentan un diagnóstico temprano de DT2 son quienes deben recibir terapias más agresivas, no solo glucémicas y lipídicas, sino también de todos los factores de riesgo asociados (cese tabáquico, descenso de peso, control de tensión arterial).
Por último, el Dr. Manuel Castro Cabezas (España) se refirió a la necesidad de no retrasar el inicio de iPCSK9 (inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9) u otros fármacos hipolipemiantes en los pacientes de alto y muy alto riesgo CV que no alcancen los objetivos de LDLc con estatinas y ezetimibe a fin de prevenir eventos CV, destacando ser estrictos desde la prevención primaria.
Es clave estratificar el riesgo cardiovascular como medida inicial para establecer tempranamente un objetivo de LDLc resaltando la necesidad de lograr objetivos <55 mg/dl en los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular
– ¿Cuáles fueron los aportes en relación a la diabetes autoinmune tipo 1?
– El simposio “Intervención temprana en la diabetes autoinmune tipo 1” fue parte del BR1DGE, un programa médico de educación en DT1, que conecta los últimos avances en la comprensión científica con las necesidades educativas de los proveedores de atención médica, las personas con DT1 y los cuidadores, con el objetivo de mejorar la comprensión de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes autoinmune.
Dado que algunos países ya cuentan con teplizumab (anticuerpo monoclonal anti-CD3), una droga aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para disminuir la progresión a DT1 en pacientes que presentan anticuerpos positivos (estadio 2), se comienzan a plantear estrategias de detección precoz. Se estima que, teniendo 2 anticuerpos positivos, el riesgo de progresar de estadio 1 (asintomático, normoglucémico) a estadio 3 (con alteración de la glucemia) es del 70% a los 10 años y alcanzaría el 100% durante la vida.
El propósito principal de la detección temprana es la prevención de la cetoacidosis diabética (CAD) en estadio 3, contar con tiempo para la educación diabetológica e identificar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de la intervención terapéutica para lograr la preservación del péptido c y así retrasar el inicio del estadio 3.
En el estudio PROTECT, ensayo de fase 3 en niños y adolescentes con diagnóstico reciente de DT1 (estadio 2), se evidenció que teplizumab preserva significativamente la función de las células β en comparación con placebo, medido por niveles de péptido C estimulado.
Si bien aún no está del todo establecido a quiénes realizar la detección precoz de anticuerpos, la Dra. Anette Gabriele Ziegler (Alemania) planteó algunas estrategias. Sugirió que podrían realizarse controles en personas con otras enfermedades autoinmunes o familiares de primer grado con DT1 o incluso podría ser útil reglar estrategias de screening en la población general, cuyo momento dependerá de las políticas sanitarias de cada país, mencionando algunas, como ser al ingreso escolar, al momento de la vacunación o en controles de rutina mediante test domiciliarios. Para aquellos en quienes se detecten anticuerpos positivos, la Dra. Linda DiMeglio (Estados Unidos) propuso un algoritmo de seguimiento.
Adaptado de: Phillip M, et al. Consensus guidance for monitoring individuals with islet autoantibody positive pre-stage 3 type 1 diabetes. Diabetes Care 2024;47(8):1276-1298
– Siguiendo con la diabetes tipo 1, ¿qué nuevos factores se mencionaron referidos a su etiología?
– La Dra. Randi Johnson (Estados Unidos) brindó una conferencia muy interesante acerca de las posibles etiologías de la DT1. Dado que su prevalencia continúa en aumento desde 1950 y que la incidencia es mayor en países industrializados, sugirió el interrogante de por qué no pensar en los factores nutricionales como posibles etiologías.
En este sentido, la especialista analizó diferentes factores nutricionales clásicos como la vitamina D, el trigo, la leche de vaca y el omega 3. Si bien ninguno demuestra un efecto causal, no se descarta que la suma de varios efectores pueda tener un rol en la etiología de la DT1. Incluso resaltó que el impacto de cada nutriente podría diferir según la edad o en los diferentes genotipos. En definitiva, su propuesta se orientó a pensar que los factores que desencadenan la autoinmunidad podrían diferir de los que generen la progresión a DT1 clínica, ya que se sabe que la generación de autoanticuerpos puede anteceder en años al desarrollo de la patología.
Asimismo, la Dra. Johnson planteó realizar una “epidemiología consecuente”, es decir, utilizar toda la información disponible que se tiene actualmente de pacientes con DT1 (genómica, proteómica, metabolómica) sumada a la exposición ambiental (nutricional, infecciones, hábitos), y con la ayuda de inteligencia artificial y el big data, lograr no solo llegar a la o las etiologías, sino también actuar sobre la prevención.
La inteligencia artificial y el big data no solo ayudarán a detectar las etiologías de la diabetes tipo 1, sino también actuar sobre la prevención
– ¿Qué reflexiones surgieron en relación al empleo de los i-SGLT2 y/o AR-GLP1?
- Por el sí. El Dr. Bruce Perkins (Canadá) argumentó que el beneficio supera al riesgo. Sus principales fundamentos se basaron en que la insulina no resuelve todos los mecanismos fisiopatológicos que están involucrados en las complicaciones de la DT1 y no presenta protección cardiovascular ni renal. Además, afirmó que tanto los iSGLT2 como los AR-GLP1 presentan beneficios metabólicos sustanciales en personas con DT1. En relación con el mayor riesgo de CAD, explicó que esta población conoce estrategias para evitarlas y que con una buena educación previa se pueden tomar medidas para disminuir este riesgo y favorecerse de los beneficios que estos fármacos aportan.
- Por el no. El Dr. Martin Haluzik (República Checa) manifestó que el riesgo supera el beneficio, y se refirió al mayor riesgo de CAD e infecciones genitales micóticas con iSGLT2, y de hipoglucemia, CAD y efectos adversos digestivos con AR-GLP1. Fundamentó que todavía no existe evidencia que avale la indicación y que las guías aún no hacen una recomendación general, pero recomendó evaluar su empleo en casos particulares.
En el Congreso Europeo de Diabetes 2024 se planteó la controversia de si los iSGLT2 y/o los AR-GLP1 pueden mejorar los parámetros glucémicos y la calidad de vida de las personas con diabetes tipo 1
– En el encuentro se presentaron las Guías de práctica clínica de la European Association for the Study of the Liver, la European Association for the Study of Diabetes y la European Association for the Study of Obesity: ¿cuáles fueron los principales aspectos desarrollados?
– En primer lugar, cabe aclarar que la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés), previamente denominada enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), actualmente se define como enfermedad hepática esteatósica (SLD) en presencia de uno o más factores de riesgo cardiometabólicos y en ausencia del consumo perjudicial de alcohol. El espectro de MASLD incluye: esteatosis, esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH, anteriormente NASH), fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) relacionado con MASH.
La guía conjunta de la European Association for the Study of the Liver, la European Association for the Study of Diabetes y la European Association for the Study of Obesity (EASL-EASD-EASO) ofrece una actualización sobre las definiciones, la prevención, el screening, y el diagnóstico y tratamiento de la MASLD.
Las estrategias de detección de MASLD con fibrosis hepática, utilizando pruebas no invasivas, deben aplicarse en personas con factores de riesgo cardiometabólicos, enzimas hepáticas anormales y/o signos radiológicos de esteatosis hepática, particularmente en presencia de DT2 o de obesidad con factores de riesgo metabólico adicionales. Las guías recomiendan un enfoque escalonado que emplea puntuaciones basadas en el análisis de sangre (como FIB-4) y, de manera secuencial, en técnicas de imagen (como la elastografía hepática) para descartar o confirmar fibrosis avanzada.
En adultos con MASLD, se aconseja modificar hábitos de estilo de vida relacionados con la pérdida de peso, cambios en la dieta, realización de ejercicio físico y desalentar el consumo de alcohol, así como el manejo óptimo de las comorbilidades (que incluye el uso de terapias basadas en incretinas -como semaglutida, tirzepatida- para DT2 o la obesidad, si está indicado).
La cirugía bariátrica también es una opción en personas con MASLD y obesidad. Si está aprobada localmente, y según la indicación, se debería considerar el tratamiento con resmetirom en adultos con MASH no cirrótica y fibrosis hepática significativa (etapa ≥2), dado que demostró efectividad histológica en la esteatohepatitis y fibrosis, con un perfil de seguridad y tolerabilidad aceptable. Actualmente no se puede recomendar una farmacoterapia dirigida a MASH en la etapa cirrótica. El manejo de la cirrosis relacionada con MASH incluye adaptaciones de los medicamentos metabólicos, asesoramiento nutricional, vigilancia de la hipertensión portal y del CHC, así como el trasplante de hígado en la cirrosis descompensada.
Algoritmo de gestión del estilo de vida para MASLD
– ¿Qué resultados se exhibieron en relación a la terapia combinada insulina icodec + semaglutida?
– Durante el evento se presentó IcoSema, una combinación de insulina icodec (de aplicación semanal) junto con semaglutida (AR-GLP1) para su administración en simultáneo en una única lapicera. La máxima dosis que se puede aplicar es de 350 U de icodec + 1 mg de semaglutida/semana.
En este sentido, se expusieron los resultados del estudio COMBINE 2 (n=683), de fase 3 realizado en pacientes con DT2 inadecuadamente controlados con AR-GLP1, con un seguimiento a 52 semanas. Los participantes fueron randomizados para recibir semaglutida 1 mg o IcoSema a titular dosis según automonitoreo glucémico (en promedio recibieron 195 U icodec/semaglutida 0,56 mg por semana). Se observó una reducción superior de la HbA1c para el grupo con IcoSema, con similares tasas de eventos adversos digestivos y de hipoglucemia. Hubo mayor beneficio en el peso para el grupo con semaglutida 1 mg (-3,7 kg vs. +0,84 kg).
Por su parte, el estudio COMBINE 3 (n=679) comparó IcoSema ± antidiabéticos orales (ADO) con un esquema basal bolo de glargina U 100 + aspártica 2-4 dosis previo a las comidas ± ADO, con un seguimiento a 52 semanas. La dosis inicial de IcoSema fue de 40 U/0,114 mg y se tituló según automonitoreo glucémico. El cambio en la HbA1c fue similar en ambos grupos (-1,47 vs. -1,40 para IcoSema y IGlar U100 + IAsp respectivamente). La diferencia en el peso fue significativa: -3,56 para IcoSema y +3,16 para la rama IGlarU100+IAsp. Esta nueva combinación podría ser útil y segura para aquellos pacientes que no logren los objetivos glucémicos con AR-GLP1.
En el estudio COMBINE 3 se encontró que la combinación IcoSema+ IGlarU100+IAsp podría ser útil y segura para aquellos pacientes que no logren los objetivos glucémicos con AR-GLP1
– ¿Cómo actúa la insulina efsitora alfa? ¿Qué estudios la avalan?
– La insulina efsitora alfa es una insulina basal de administración semanal, una proteína de fusión que combina una variante de insulina de cadena simple con un dominio Fc de IgG2 humana. Está específicamente diseñada para administración subcutánea una vez por semana, con una vida media de 17 días. Para pacientes que ya utilizan insulina, es necesario realizar una dosis de carga inicial y luego aplicar la dosis equivalente. En relación a esta insulina, se presentaron dos estudios de seguridad y eficacia:
- QWINT-5. Es un estudio de fase 3 (n=692), randomizado, abierto, en pacientes con DT1 tratados con múltiples dosis de insulina, que recibieron insulina semanal efsitora o degludec durante un seguimiento a 52 semanas. Efsitora fue no inferior a degludec en eficacia glucémica, pero demostró mayores tasas combinadas de hipoglucemia de nivel 2 o 3, principalmente durante las primeras 12 semanas de terapia, estabilizándose después de dicho período. También presentaron mayor incidencia de hipoglucemia severa. No hubo mayor riesgo de hipoglucemia nocturna.
Según el Dr. Richard Bergenstal (Estados Unidos), los participantes tratados con efsitora pudieron haber recibido un exceso de insulina durante las primeras semanas del tratamiento, ya que presentaron niveles de glucosa en ayunas significativamente más bajos y menores requerimientos de insulina en bolo en comparación con los participantes tratados con degludec. Es por este motivo que actualmente se está realizando una evaluación adicional de la iniciación de efsitora y la optimización de la dosificación basal-bolo en personas con DT1 a partir de los estudios de fase 2 y fase 3.
- QWINT-2. Es un estudio de fase 3 (n=928), randomizado, abierto, en pacientes con DT2 naïve de insulina que comparó el uso de insulina efsitora semanal vs. degludec, con un seguimiento a 52 semanas. La rama que recibió efsitora realizó una dosis de carga de 300 U, luego 100 U semanales a titular según automonitoreo en ayuno (80-120 mg/dl). La rama de degludec inició con 10 U/día a titular según automonitoreo en ayuno (80-120 mg/dl). Efsitora demostró una eficacia no inferior a la insulina degludec en el cambio de la HbA1c desde el inicio, con ambos grupos logrando una HbA1c <7,0% después de la semana 16 y manteniéndose hasta la semana 52. Se observó un porcentaje numéricamente mayor de tiempo en rango con efsitora, con un porcentaje similar de tiempo por debajo del rango de 54 mg/dL. Efsitora llevó a tasas bajas de hipoglucemia clínicamente significativa, con menos de un evento por año, y no se asoció con hipoglucemia severa. Por último, demostró una tolerabilidad aceptable y su perfil de seguridad resultó consistente con las expectativas para una insulina basal.
Efsitora demostró una tolerabilidad aceptable y su perfil de seguridad resultó consistente con las expectativas para una insulina basal
– ¿Qué aportes hubo en relación a la novedosa combinación de cagrilintida y semaglutida?
– En el simposio “Amilina en el tratamiento de la enfermedad metabólica” se expusieron las funciones de la amilina, una hormona cosecretada con la insulina por las células β del páncreas. Al respecto, la Dra. Ania Jastreboff (Estados Unidos) habló sobre la cagrilintida, un análogo de la amilina actualmente en estudios de fase 2 y 3 para el tratamiento de la DT2 y la obesidad.
En el encuentro, la Dra. Jastreboff presentó estudios de fase 2 con cagrilintida subcutánea en personas con sobrepeso y obesidad (n=706), con un índice de masa corporal (IMC) promedio de 37,8 kg/m2, y mencionó un descenso de peso promedio del 10,8% a las 26 semanas con 4,5 mg de cagrilintida. Los efectos adversos más frecuentes fueron gastrointestinales.
Asimismo, se mostraron estudios de fase 2 de CagriSema, una combinación a dosis fijas de cagrilintida y semaglutida, de aplicación subcutánea, en personas con DT2. En el estudio participaron 92 pacientes, con un IMC promedio de 35,5 kg/m2 tratados con metformina ± iSGLT2; randomizaron para cagrilintida, semaglutida o cagriSema. Se observó una disminución promedio del peso del 15,6% a las 32 semanas para la rama de CagriSema 2,4/2,4mg. Para las ramas de semaglutida y cagrilintida se produjo una disminución del 5,1% y 8,1%, respectivamente, lo que demuestra que la asociación de ambos potenciaría el efecto.
En estos momentos, se encuentran en curso los estudios de fase 3 de cagrilintida sola y en combinación con semaglutida (CagriSema).
Según los estudios de fase 2 de CagriSema, para las ramas de semaglutida y cagrilintida se produjo una disminución del 5,1% y 8,1%, respectivamente, lo que demuestra que la asociación de ambos potenciaría el efecto
– Por último, ¿por qué hay que seguir prestando atención a la incidencia de la hipoglucemia?
– El estudio INPHORM destacó que la incidencia real de la hipoglucemia supera las estimaciones previas, con hallazgos que indican que factores como el uso de análogos de insulina basal, el sexo, la edad y la inseguridad alimentaria pueden influir en la incidencia de la hipoglucemia (leve y severa) y en los resultados relacionados. Sobre la base de los hallazgos de los estudios INPHORM y FRAGILE, la incidencia de hipoglucemia severa sigue siendo alta entre la población de adultos mayores, y se ha identificado una asociación positiva en la hipoglucemia y los eventos de fracturas/caídas.
Abreviaturas utilizadas
- ADO: antidiabéticos orales
- AR-GLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1
- CAD: cetoacidosis diabética
- CHC: carcinoma hepatocelular
- COMBINE 2/ COMBINE 3: Las farmacoterapias combinadas y las intervenciones conductuales (The combined pharmacotherapies and behavioral interventions)
- CV: cardiovascular
- DT1/DT2: diabetes tipo 1/ diabetes tipo 2
- EASL: Asociación Europea para el Estudio del Hígado (European Association for the Study of the Liver)
- EASD: Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (European Association for the Study of Diabetes)
- EASO: Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (European Association for the Study of Obesity)
- FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos
- HbA1c: hemoglobina glicosilada
- IMC: índice de masa corporal
- iPCSK9: inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9
- iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2
- LDLc: colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad
- MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica
- MASH: esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica
- NAFLD: enfermedad del hígado graso no alcohólico
- SLD: enfermedad hepática esteatósica
MAT-AR-2401859 – V1.0 – 09/2024
Congreso Europeo de Diabetes 2024
