Cuatro destacadas profesionales reflexionarán acerca de “Más allá del control de la glucemia en el embarazo”, otra entrega de 4 voces en 10 minutos, del 25 de octubre en el Congreso Diabetes 2024
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“Más allá del control de la glucemia en el embarazo” será otra entrega de 4 voces en 10 minutos que se presentará el viernes 25 de octubre en Salón Los Cerros, de 11:15 a 12:15 h. Contará con la coordinación de la Dra. María Elena Rodríguez, en el Congreso Diabetes 2024.
Retinopatía: antiangiogénicos, ¿cuándo y cómo?
Dra. Claudia Issa
El embarazo en un importante factor de riesgo para el desarrollo de retinopatía diabética (RD) en mujeres con diabetes mellitus (DM) dada la adición a las alteraciones metabólicas de la DM, las propias del embarazo.
El riesgo de progresión de la RD aumenta con un control glucémico deficiente durante el embarazo, entre otros facto- res de riesgo y la progresión puede ocurrir hasta un año después del parto. No hay evidencia suficiente para confirmar la seguridad o el daño del uso de inyecciones intravítreas de antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para el edema macular diabético o la RD proliferativa durante el embarazo.
Los posibles efectos secundarios incluyen hipertensión, proteinuria, embriogénesis defectuosa y pérdida fetal. Se desconoce si atraviesa la placenta y si es secretada por la leche materna. La evidencia del uso de anti-VEGF en el embarazo se basa únicamente en informes de casos o series de casos. Por lo tanto, no es posible correlacionar anti-VEGF y complicaciones feto-maternas.
En la etapa de preconcepción diferentes guías consideran garantizar una prueba de embarazo negativa y el uso de anti- conceptivos durante la terapia intravítrea anti-VEGF, y retrasar la concepción durante 3 meses después de la última inyección intravítrea. La terapia intravítrea anti-VEGF en el embarazo debe evitarse, especialmente en el primer trimestre. Los medicamentos anti-VEGF actuales han sido asignados a la categoría C del embarazo por la Food and Drug Administration (FDA, los estudios en animales han revelado evidencia de toxicidad embrio-fetal, pero no hay datos controlados en el embarazo humano), y se debe tener precaución en embarazadas con DM debido a los potenciales riesgos sobre la vasculatura del feto en desarrollo.
El uso de anti-VEGF en el embarazo no ha sido corroborado a través de grandes estudios prospectivos. La falta de evidencia solo lo considera último recurso después de un asesoramiento adecuado, solo si el beneficio potencial supera el riesgo potencial para el feto, solo si está claramente indicado y durante la segunda mitad del embarazo. El edema macular diabético a menudo puede retroceder después del embarazo sin tratamiento específico. Faltan datos para guiar las recomendaciones de tratamiento para el edema macular diabético durante el embarazo.
“El edema macular diabético a menudo puede retroceder después del embarazo sin tratamiento específico”, explica la Dra. Claudia Issa
¿Se puede prevenir la preeclampsia?
Dra. Celeste Muntaner
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica, exclusiva del ser humano, que afecta del 2-4% de la totalidad de los embarazos. En 2022, en Argentina fue la principal causa de muerte materna. Las estrategias de prevención de la preeclampsia más efectivas incluyen la administración de aspirina, la suplementación con calcio (si la ingesta diaria fuera inferior a 900 mg/día) y la actividad física. La importancia de la prevención no solo reside en evitar la morbimortalidad materna y fetal, sino también los riesgos a largo plazo de hipertensión, enfermedad cardiovascular y muerte, entre otros, que están probadamente aumentados en pacientes que han tenido preeclampsia.
Según el estudio ASPRE, la administración a pacientes con alto de riesgo de padecer preeclampsia de 150 mg de ácido acetilsalicílico antes de las 16 semanas, por la noche y regularmente hasta las 36 semanas de edad gestacional, disminuyó la preeclampsia antes de las 37 semanas un 62% (1,6 vs. 4,3%) y la preeclampsia antes de las 34 semanas un 82% (0,4 vs.1,8%). La administración de calcio a pacientes con riesgo de preeclampsia e ingesta de calcio inferior a 900 mg/día reduce un 50% la incidencia de preeclampsia.
La dosis sugerida es de al menos 500 mg/día ya que se han visto resultados similares con esquemas de alta y baja dosis. La administración puede iniciarse en cualquier momento del embarazo ya que no presenta riesgo de teratogénesis. La realización de ejercicio moderado de 140 minutos o más en la semana reduce 40% el riesgo de preeclampsia. Si bien aún no se ha incorporado a la terapéutica habitual, hay estudios que demuestran que la pravastativa (20 mg) administrada en embarazos de 35-36 semanas con alto riesgo de preeclampsia tardía reduciría la incidencia de la misma.
Dado que las estrategias son eficientes, el desafío es la detección de la paciente con alto riesgo de padecer preeclampsia. Si bien los modelos multivariados que involucran factores de riesgo maternos y biomarcadores, como el de la Fetal Medicine Foundation, detectan aproximadamente el 90% de las pacientes de alto riesgo en el primer trimestre, son de difícil implementación en muchas regiones de nuestro país.
Debido al impacto en la morbimortalidad materna y fetal de la preeclampsia, se siguen analizando nuevos marcadores de riesgo, como es el caso del doppler de la arteria oftálmica materna que próximamente se incorporará al screening.
“Debido al impacto en la morbimortalidad materna y fetal de la preeclampsia, se siguen analizando nuevos marcadores de riesgo”, adelanta la Dra. Celeste Muntaner. En la foto, la Dras. Macarena Schneider (izquierda) y Muntaner (derecha)
Obesidad y diabetes mellitus: ¿mismo riesgo para la descendencia?
Dra. Carolina Gómez Martin
La diabetes mellitus (DM) confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran medida con el grado de hiperglucemia, pero también con las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la DM.
En general, los riesgos específicos de la DM en el embarazo incluyen: aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además, la DM en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión y DM2 en la descendencia más adelante en la vida.
El índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo y la ganancia de peso durante la gestación pueden tener efectos independientes y aditivos a la hiperglucemia: la ganancia de peso excesiva se asocia a un recién nacido grande para edad gestacional y a un aumento en el requerimiento de insulina. Además, tanto el mayor peso pregestacional como la retención excesiva de peso posparto en mujeres con DMG se asocian a un mayor riesgo de desarrollo de DM2 materno en el futuro.
En una cohorte de 15710 madres y sus hijos nacidos en 2011, se evaluaron los riesgos asociados a la obesidad y la DMG en la madre, y el riesgo de sobrepeso en los hijos a los 2 años: las madres con obesidad previa al embarazo tenían tasas más altas de ganancia de peso excesiva y DMG, y se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de sobrepeso infantil a los 2 años de edad (OR 2,34). Las madres con DMG tenían tasas de ganancia excesiva de peso (entre un 40% y un 49% más bajas) y no se asoció con un mayor riesgo de sobrepeso infantil a los 2 años de edad (OR 0,95)3.
Por lo tanto, la educación y el control metabólico para este grupo de mujeres debe incluir además de un control glucémico óptimo, un peso saludable antes de la concepción y un aumento de peso durante el embarazo. Se debe recomendar una ganancia de peso adecuada en función de la categoría del IMC antes del embarazo para reducir el riesgo de recién nacidos grandes para edad gestacional, macrosomía, partos por cesárea y sobrepeso en la infancia.
“La educación y el control metabólico debe incluir un control glucémico óptimo, un peso saludable antes de la concepción y un aumento de peso durante el embarazo”, argumenta la Dra. Carolina Gómez Martin
Placenta: ¿cuándo se afecta en la diabetes materna?
Dra. Alicia Jawerbaum
La diabetes mellitus (DM) materna puede conducir a alteraciones placentarias que afecten la salud tanto materna como fetal. Si bien estas alteraciones mayormente se evidencian en el segundo y tercer trimestre del embarazo, ante la presencia de fallas en la función de nutrición hematotrófica necesaria para el desarrollo y crecimiento del feto, las mismas pueden originarse en forma temprana.
En efecto, la placenta es un órgano que inicia su desarrollo en la implantación. Por ello, la salud maternal preconcepcional es relevante, y las pacientes con diabetes pregestacional (DM1 y DM2) o con DMG temprana, e incluso aquellas con factores de riesgo de desarrollar DMG podrán tener mayor riesgo de alteraciones en el desarrollo y posterior función de la placenta.
En el primer trimestre, cuando la placenta está en desarrollo, es clave la función de la decidua (endometrio propio del embarazo), que provee nutrición histotrófica y el microambiente necesario para el apropiado desarrollo tanto del embrión como de la placenta. Cuando este entorno es prooxidante y proinflamatorio, o cuando la madre presenta alteraciones metabólicas que impiden la apropiada función histotrófica decidual, puede afectarse el desarrollo placentario, con consecuencias que se evidenciarán a nivel fetal y podrán conducir a alteraciones deciduales en la generación siguiente, tal como lo muestran estudios realizados en modelos experimentales de DM.
Nuestros resultados evidencian cómo dietas maternas ricas en ácidos grasos insaturados mejoran parámetros prooxidantes, proinflamatorios y vinculados a la función nutricional en la placenta a término de mujeres con DMG, y que dichas dietas previenen anomalías en la función decidual, el desarrollo feto-placentario y la adversa programación de la función decidual en la progenie en modelos experimentales de DM.
“Las dietas maternas ricas en ácidos grasos insaturados mejoran parámetros prooxidantes, proinflamatorios y vinculados a la función nutricional en la placenta a término de mujeres con diabetes gestacional”, expresa la Dra. Alicia Jawerbaum
Congreso Diabetes 2024: voces en el embarazo
Referencia: 25º Congreso Argentino de Diabetes
