Medicamentos Biológicos En Dermatología

Análisis del uso novedoso y fuera de etiqueta de medicamentos biológicos para el manejo de diversas enfermedades dermatológicas

Lugones Editorial©

Los autores de la presente revisión se propusieron estudiar el uso novedoso y fuera de etiqueta de medicamentos biológicos para el manejo de la hidradenitis supurativa (HS), el pioderma gangrenoso (PG), el liquen plano (LP) y la dermatitis seborreica (DS).

Ello se debe a que, con los avances en el desarrollo de medicamentos y la comprensión de la fisiopatología de las enfermedades de la piel, los medicamentos biológicos han surgido como poderosas herramientas de manejo para los dermatólogos.

Si bien los medicamentos biológicos se han utilizado con mayor frecuencia en el manejo de la psoriasis, actualmente se están usando fuera de la marca para el manejo de una variedad de otras enfermedades de la piel mediadas por el sistema inmunitario con objetivos moleculares superpuestos.

A continuación, se presenta un resumen de cada patología y el uso de medicamentos biológicos planteado por los autores.

Si bien los medicamentos biológicos se han utilizado con mayor frecuencia en el manejo de la psoriasis, actualmente se están usando fuera de la marca para el manejo de otras enfermedades de la piel

Hidradenitis supurativa

La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria crónica de las zonas intertriginosas, con nódulos dolorosos, abscesos y trayectos fistulosos. Su fisiopatología involucra la oclusión folicular, inflamación en las glándulas apocrinas y una respuesta inmunitaria exacerbada mediada por citocinas como TNF-α e IL-17.

El manejo convencional incluye antibióticos orales, terapias combinadas y corticosteroides intralesionales. En casos moderados a graves, se incorporan terapias biológicas:

Adalimumab, anti-TNF, es el único biológico aprobado para HS, con eficacia establecida.
Infliximab es ampliamente usado fuera de indicación en enfermedad refractaria.
Inhibidores de IL-17 (secukinumab, ixekizumab) han mostrado respuestas variables. Algunos pacientes presentan mejoría significativa, aunque también se han reportado exacerbaciones paradójicas.

En casos de hidradenitis supurativa de moderados a graves, se incorporan terapias biológicas

Inhibidores de IL-23 (risankizumab, tildrakizumab, guselkumab) ofrecen resultados dispares: algunos casos muestran mejoría clínica relevante, mientras que otros no alcanzan criterios de respuesta. Guselkumab aún no ha demostrado eficacia concluyente en ensayos controlados.
Ustekinumab, dirigido a IL-12/23, puede ser útil en pacientes refractarios a anti-TNF, aunque los resultados varían entre series de casos.
Dupilumab, aprobado para dermatitis atópica, podría ser beneficioso en pacientes con HS concomitante.
Anakinra, antagonista de IL-1, mostró resultados prometedores en un ensayo clínico, pero su eficacia es inconsistente y algunos pacientes presentan pérdida de respuesta con el tiempo.

Se requieren más estudios para definir la eficacia comparativa, perfiles de seguridad y posibles usos individualizados de estas terapias en HS.

Acné conglobata asociado a hidradenitis supurativa

Pioderma gangrenoso

El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad inflamatoria neutrofílica, no infecciosa y ulcerativa, que típicamente compromete las caras extensoras de las piernas.

Suele manifestarse como úlceras dolorosas con bordes violáceos y purulentos, y puede presentarse de forma idiopática o asociada a comorbilidades como enfermedad inflamatoria intestinal, artritis o neoplasias hematológicas, las cuales influyen en la evolución clínica.

El tratamiento inicial de las formas leves incluye corticosteroides tópicos de alta potencia o tacrolimus, aunque muchos pacientes requieren inmunosupresión sistémica con corticosteroides o ciclosporina, además de manejo local agresivo. En casos refractarios, se ha descrito el uso exitoso de dapsona, minociclina y agentes biológicos, especialmente anti-TNF.

Aunque aún no hay tratamientos aprobados en EE. UU. para PG, adalimumab cuenta con aprobación específica en Japón. Los inhibidores de IL-17 e IL-23 han sido implicados en la fisiopatogenia de la enfermedad, y su uso off-labelha sido reportado con resultados variables.

En el pioderma gangrenoso, los inhibidores de IL-17 e IL-23 han sido implicados en la fisiopatogenia de la enfermedad, y su uso off-label ha sido reportado con resultados variables

Los biológicos actualmente aprobados en PG son:

Adalimumab: aprobado para PG en Japón; con sólida evidencia en la práctica clínica.
Infliximab: sin aprobación formal, pero frecuentemente utilizado en EE. UU. como estándar de manejo en PG refractario.

Uso off-label con reportes en la literatura:

Inhibidores de IL-17: a) Ixekizumab: eficacia documentada en algunos casos, incluyendo PG asociado a cáncer o síndrome PASH. Sin embargo, se reportaron reacciones paradójicas con aparición de PG en pacientes tratados por psoriasis. b) Secukinumab: evidencia contradictoria. Casos de remisión completa y mejoría significativa, pero también informes de respuesta parcial, falta de eficacia o aparición paradójica de PG.

Inhibidores de IL-23:

Risankizumab-rzaa: remisiones clínicas rápidas (incluso tras una dosis), con buena tolerancia y sin reacciones paradójicas reportadas.
Tildrakizumab-asmn: mejoría clínica tanto en PG refractario como en comorbilidades inflamatorias asociadas (por ejemplo, polimialgia reumática).
Guselkumab: eficacia demostrada incluso en pacientes con múltiples fracasos previos a otros biológicos; resolución de úlceras con reepitelización sostenida.

Otros biológicos:

Dupilumab: no hay reportes de eficacia en PG; se ha descrito una reacción paradójica en un paciente con dermatitis atópica y enfermedad de Crohn concomitante.

Los biológicos actualmente aprobados en el pioderma gangrenoso son adalimumab, aprobado en Japón con sólida evidencia en la práctica clínica, e infliximab, sin aprobación formal, pero frecuentemente utilizado en EE. UU.

Liquen plano

El liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria mediada por células T que puede afectar piel, mucosas, cuero cabelludo, uñas y genitales. La presentación clínica varía según el sitio afectado, siendo típicas las pápulas pruriginosas y violáceas en la forma cutánea, y lesiones atróficas o erosivas en la forma oral o genital.

El tratamiento convencional incluye esteroides tópicos u orales, fototerapia, acitretina e inhibidores de calcineurina, aunque muchos casos son refractarios. Se ha implicado a las vías de IL-17 e IL-23 en su patogénesis, lo que ha motivado el uso creciente de biológicos fuera de indicación.

La presentación clínica varía según el sitio afectado, siendo típicas las pápulas pruriginosas y violáceas en la forma cutánea, y lesiones atróficas o erosivas en la forma oral o genital

Inhibidores de IL-17. Se reportaron casos exitosos con secukinumab y brodalumab en diversas formas de LP, como LP mucocutáneo, genital y planopilar. La respuesta clínica se asoció con mejoría histológica (reducción de infiltrados T y células IL-17+). Sin embargo, también se documentaron erupciones paradójicas de LP tras uso de secukinumab. Brodalumab mostró buena respuesta en LPP y psoriasis concomitante, posiblemente por su acción sobre el receptor IL-17.
Inhibidores de IL-23. Tildrakizumab-asmn demostró eficacia en LP vulvovaginal, gingival, oral erosivo, planopilar y pemfigoide. Se reportaron efectos adversos como candidiasis y eritema local. Guselkumab se asoció con resolución de LP oral refractario. Ustekinumab mostró resultados mixtos: eficacia en pemfigoide y fracaso en LPP.
Anti-TNF. Tanto etanercept como adalimumab fueron eficaces en LP cutáneo, oral y planopilar recalcitrante. No se notificaron efectos adversos en los casos reportados.
Otros biológicos. Rituximab mostró eficacia variable en LP erosivo, con respuesta limitada en pacientes mayores y riesgo de reacciones a la infusión. Un caso documentó respuesta a dupilumab en LP cutáneo. Se reportaron erupciones paradójicas de LP con omalizumab, atribuidas posiblemente a fotosensibilidad.

Liquen plano oral erosivo

Dermatitis seborreica

La dermatitis seborreica (DS) es una dermatosis inflamatoria crónica que afecta principalmente el cuero cabelludo, la cara y el tronco, caracterizada por placas eritematosas con escamas que pueden tener aspecto grasiento y amarillento. Suele empeorar en invierno y sigue un curso recurrente.

El tratamiento de primera línea incluye antifúngicos tópicos, corticosteroides e inhibidores de la calcineurina. Otros tratamientos tópicos como sulfuro de selenio e inhibidores de janusquinasa pueden utilizarse según la localización. En casos moderados a graves resistentes a terapias tópicas, se consideran antifúngicos orales.

Actualmente no existen medicamentos biológicos aprobados para el tratamiento de la DS, y la revisión de la literatura no encontró evidencia documentada de uso biológico fuera de etiqueta para esta condición.

No existe evidencia para el uso fuera de etiqueta de biológicos en la dermatitis seborreica

Reacciones paradójicas con uso biológico. Se han reportado erupciones paradójicas de DS luego del uso de dupilumab en pacientes tratados por dermatitis atópica. En dos casos, las lesiones de DS aparecieron a los 4 y 7 meses de iniciado el tratamiento, en ausencia de antecedentes previos de DS o psoriasis. En ambos, la DS se resolvió con tratamientos convencionales. También se describió un caso entre una serie de 64 pacientes tratados con dupilumab.

Tratamientos para la dermatitis seborreica

Conclusiones

Los agentes biológicos se están utilizando fuera de etiqueta en el manejo de una variedad de afecciones cutáneas inmunomediadas, incluyendo hidradenitis supurativa (HS), pioderma gangrenosa (PG), liquen plano (LP) y dermatitis seborreica (SD).
Los informes de uso fuera de etiqueta del uso de los inhibidores de IL-17 y IL-23 fueron comunes para HS, PG y LP, sin embargo, la evidencia fue variable y también se informaron erupciones paradójicas.
Otros medicamentos biológicos como dupilumab, rituximab, inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) también se informaron tanto en el manejo como en la erupción paradójica de estas afecciones.
Se informaron reacciones paradójicas de DS con el uso de dupilumab, sin embargo, no se detectó evidencia de uso biológico fuera de marca para el manejo de DS en la revisión de la literatura que realizaron los autores.

Se requieren más estudios para evaluar adecuadamente el papel de nuevos agentes biológicos en el manejo de la hidradenitis supurativa, el pioderma gangrenoso, el liquen plano y la dermatitis seborreica

Dermatitis seborreica y dieta