Piel y cáncer de mama

Efectos adversos sobre la piel en pacientes con cáncer de mama: guía práctica para la atención dermatológica durante la terapia oncológica

Lugones Editorial©

Los eventos adversos en la piel se encuentran entre las toxicidades no hematológicas más comunes observadas durante el tratamiento del cáncer de mama. Estas complicaciones surgen a través de varias modalidades terapéuticas, incluyendo quimioterapia, terapia dirigida, terapia hormonal, radioterapia e inmunoterapia. 

Aunque a menudo son poco reconocidas en comparación con los efectos secundarios sistémicos, las toxicidades dermatológicas pueden afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes, lo que lleva a la angustia psicosocial, el dolor y la reducción de la adherencia al tratamiento. 

En casos graves, estas toxicidades pueden requerir reducciones de dosis, retrasos en el tratamiento o interrupción, comprometiendo así los resultados oncológicos. 

Las toxicidades dermatológicas pueden afectar la calidad de vida de las pacientes oncológicas, y generarles angustia psicosocial, el dolor y la reducción de la adherencia al tratamiento 

Introducción

En las últimas dos décadas, las estrategias de tratamiento del cáncer de mama han evolucionado significativamente para incluir quimioterapia citotóxica, terapias hormonales, agentes dirigidos al receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), inhibidores de la quinasa 4/6 (CDK4/6) dependiente de la ciclina, inhibidores del punto de control inmune (ICI) y radioterapia de precisión. 

Estos avances han llevado a mejoras notables tanto en la supervivencia libre de progresión como en la general. A medida que mejoran las tasas de supervivencia, se presta más atención a minimizar las toxicidades relacionadas con el tratamiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes a lo largo de la terapia y la supervivencia.

A continuación, se describen las toxicidades cutáneas asociadas con las terapias contra el cáncer de mama.

A medida que mejoran las tasas de supervivencia, se presta más atención a minimizar las toxicidades relacionadas con el tratamiento

Quimioterapia

La quimioterapia para el cáncer de mama puede causar múltiples efectos adversos cutáneos y mucosos, dependientes del agente y la dosis, que van desde molestias leves hasta complicaciones que obligan a reducir o interrumpir el tratamiento.

• Alopecia. Común y emocionalmente angustiosa, afecta al 65-100% de pacientes con antraciclinas o taxanos. La pérdida de cabello comienza a los 7-14 días y puede extenderse a cejas, pestañas y vello corporal. Generalmente es reversible en 6-12 meses, aunque puede ser permanente tras dosis altas. Prevención: enfriamiento del cuero cabelludo; recuperación: minoxidil 5%.
• Síndrome mano-pie (HFS). Reacción dolorosa en palmas y plantas con eritema, edema, descamación y, en casos graves, ampollas o ulceración. Asociado a capecitabina, doxorrubicina liposómica y otros. Manejo: evitar fricción/estrés mecánico, emolientes, corticosteroides tópicos y analgésicos; ajuste de dosis según gravedad.

Eritema palmar con descamación, consistente con el síndrome mano-pie en una paciente sometida a tratamiento con capecitabina

• Eritema exudativum multiforme (EEM). Raro, con lesiones “target” en extremidades, generalmente autolimitado. Se asocia a compuestos de platino y antimetabolitos. Manejo: suspender el fármaco causal; corticosteroides tópicos o sistémicos según severidad.
• Cambios en uñas y piel. Incluyen onicólisis, onicomadesis, líneas de Beau, leuconiquia, melanoniquia, paroniquia y xerosis. Más frecuente con taxanos y antraciclinas. Manejo preventivo: guantes de crioterapia, cuidado de uñas; tratamiento: emolientes, antibióticos tópicos/sistémicos para paroniquia, apósitos no adherentes.
• Fotosensibilidad. Sensibilidad aumentada a la radiación UV, con quemaduras exageradas. Asociada a metotrexato, fluorouracilo y dacarbazina. Prevención: fotoprotección estricta (SPF alto, ropa protectora, evitar sol directo).

Eritema exudativo multiforme que afecta a las palmas, caracterizado por lesiones targetoides y rojas oscuras, observados después de la quimioterapia adyuvante 

• Hiperpigmentación. Cambios en piel, uñas y mucosa; patrón flagelado típico con bleomicina. Aparece como máculas o líneas pigmentadas. Manejo: principalmente soporte; despigmentantes tópicos y antihistamínicos si hay prurito.
• Dermatitis de recuerdo de radiación. Inflamación localizada en áreas previamente irradiadas tras ciertos quimioterápicos (gemcitabina, metotrexato, docetaxel). Presenta eritema, edema o descamación. Manejo: cuidado de la piel, corticosteroides tópicos y protección UV.
• Necrosis cutánea. Muerte localizada del tejido por extravasación de agentes vesicantes (ej. doxorrubicina). Presenta áreas ennegrecidas y desvitalizadas. Manejo: cuidado local inmediato, compresas, y en casos graves, cirugía reconstructiva.

Onicomadesis con hemorragias subungueales, que se manifiestan como separación de la placa ungueal y decoloración en una paciente tratada con una combinación de antraciclinas y taxanos 

• Hidradenitis eccrina neutrofílica (NEH). Rara, pápulas o nódulos eritematosos en tronco, cara y orejas, por acumulación de citarabina o bleomicina en glándulas ecrinas. Manejo: sintomático con corticosteroides, AINE o dapsona; autolimitada.
• Metaplasia escamosa eccrina (siringometaplasia). Rara, afecta conductos ecrinos, con placas eritematosas o pápulas. Asociada a mostazas de nitrógeno, antraciclinas y antimetabolitos. Manejo: soporte; generalmente autolimitada, pero puede recurrir tras reexposición.

Granuloma piogénico periungual localizado en el pliegue de la uña proximal, presentándose con tejido vascular friable, inducido por quimioterapia a base de taxano 

• Reacciones dérmicas escleróticas. Endurecimiento de la piel tipo morfea por bleomicina o docetaxel. Manejo: corticosteroides tópicos, fisioterapia; generalmente autolimitadas tras suspender el fármaco.
• Fenómeno de Raynaud y vasculitis cutánea. Raynaud: decoloración transitoria de los dedos inducida por agentes como bleomicina, cisplatino, gemcitabina. Vasculitis. inflamación de vasos, con púrpura, úlceras o infartos digitales. Manejo: protección térmica, farmacoterapia vasodilatadora y corticosteroides sistémicos según gravedad.

Reacción fototóxica que se presenta como eritema claramente demarcado y erupción maculopapular en áreas expuestas al sol después de la quimioterapia basada en fluorouracilo 

Terapia dirigida

• Inhibidores de EGFR y HER2. Los inhibidores de EGFR y HER2, como lapatinib, son fundamentales en el cáncer de mama HER2 positivo, pero alteran la homeostasis epidérmica y producen toxicidades cutáneas y mucosas. Entre las más frecuentes se incluyen xerosis, que afecta la piel con descamación y puede involucrar mucosas; prurito, que a veces ocurre de forma independiente y compromete la calidad de vida; y erupciones acneiformes, pápulas y pústulas estériles en cara, tórax y espalda, sin comedones. El manejo combina emolientes, corticosteroides tópicos o inhibidores de calcineurina, antihistamínicos sistémicos o gabapentinoides si el prurito es severo, y tetraciclinas profilácticas para las erupciones. La modificación temporal de la dosis puede ser necesaria en casos graves.
• Inhibidores de PI3K. El alpelisib, inhibidor selectivo de PI3Kα en cáncer de mama HER2-negativo y PIK3Cα positivo, se asocia principalmente con erupción maculopapular pruriginosa, que aparece típicamente en tronco y extremidades dentro de los 10 días de iniciado el tratamiento. Las formas leves se tratan con antihistamínicos y corticosteroides tópicos, mientras que los casos graves pueden requerir corticosteroides sistémicos y suspensión temporal de la terapia. Es fundamental el seguimiento dermatológico temprano para manejo oportuno.

Lesiones cutáneas eritematosas y escamosas de la parte inferior de la pierna observadas en una paciente con cáncer de mama que recibió terapia combinada con ribociclib (inhibidor de CDK4/6) y letrozol (inhibidor de aromatasa). La reacción fue consistente con una dermatitis inducida por drogas

• Oncología de precisión y marcadores predictivos. Las terapias dirigidas emergentes, incluyendo inhibidores de CDK4/6 y puntos de control inmunitarios, pueden inducir erupciones psoriasiformes, papulares o eczematosas, particularmente en pacientes con antecedentes de atopía. La farmacogenómica permite identificar predisposición individual a toxicidad cutánea y mucosa, por ejemplo, variantes en PIK3Cα, CYP2D6 o UGT1A1, y alelos HLA específicos. Aunque aún no es práctica estándar, la estratificación genética podría guiar intervenciones preventivas y vigilancia intensiva, reforzando la colaboración entre oncólogos y dermatólogos para optimizar resultados y educación del paciente sobre señales de alerta.

Metástasis cutáneas de cáncer de mama

Terapia hormonal

• Alopecia y xerosis. Los inhibidores de aromatasa (IA) y los SERM, al reducir la señalización estrogénica, provocan adelgazamiento difuso del cabello similar a la alopecia de patrón femenino, principalmente en línea media y coronilla. La xerosis se presenta como sequedad, descamación y prurito, especialmente en extremidades. El manejo incluye minoxidil tópico, emolientes con ceramidas o urea, evitar jabones fuertes, agua caliente y exposición solar prolongada.
• Atrofia vulvovaginal y síndrome genitourinario. La privación de estrógenos puede causar síntomas genitourinarios de la menopausia, como atrofia vulvovaginal, sequedad, dispareunia y alteraciones urinarias. La primera línea de manejo son intervenciones no hormonales: cremas hidratantes vaginales, lubricantes y ácido hialurónico. En casos persistentes, tras valoración oncológica, se puede considerar estrógeno vaginal ultrabajo, DHEA o láser fraccional de CO₂.

La detección temprana y un enfoque multidisciplinario con dermatología, ginecología y oncología son esenciales para mantener la eficacia terapéutica y la calidad de vida

Radioterapia

• Radiodermatitis aguda. La radioterapia frecuentemente provoca radiodermatitis aguda en la primera a cuarta semana de tratamiento debido al daño de los queratinocitos basales. Se manifiesta como eritema, xerosis, prurito y descamación (seca o húmeda). En casos graves, puede presentarse edema, formación de ampollas o ulceración, afectando la calidad de vida y requiriendo a veces pausas en el tratamiento. La gravedad depende de la dosis, fraccionamiento, quimioterapia concurrente, fototipo y comorbilidades.
• Radiodermatitis crónica. Meses o años después, puede aparecer radiodermatitis crónica, caracterizada por atrofia cutánea, telangiectasias, fibrosis y cambios pigmentarios. Raramente, se desarrollan úlceras persistentes, necrosis o neoplasias secundarias como angiosarcoma inducido por radiación.

Día Mundial del Cáncer de Mama 2025

• Clasificación de la toxicidad. Se utilizan sistemas estandarizados como CTCAE v5.0 y RTOG, que permiten evaluar la severidad de la reacción, documentar y guiar ajustes de dosis o pausas en la radioterapia. Estos incluyen desde eritema leve hasta ulceración y necrosis completa.
• Manejo y prevención. El enfoque principal es preventivo y de apoyo: higiene suave con limpiadores neutros, ropa no abrasiva, protección solar y cremas hidratantes con ácido hialurónico o caléndula. Para reacciones leves a moderadas, se usan corticosteroides tópicos; la descamación húmeda requiere cuidado meticuloso de la herida y, si es necesario, antimicrobianos tópicos.
• Estrategias avanzadas y crónicas. Terapias emergentes incluyen películas barrera, sucralfato tópico, análogos de vitamina D y láser de bajo nivel. En la radiodermatitis crónica, la fibrosis puede mejorar con fisioterapia, masajes o agentes tópicos; las alteraciones pigmentarias o telangiectasias pueden tratarse con láser vascular.

El reconocimiento precoz y la clasificación precisa de las toxicidades cutáneas inducidas por los tratamientos oncológicos son esenciales para ajustar dosis, brindar soporte adecuado y asegurar la adherencia al tratamiento

Inmunoterapia 

Los inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICI), como el atezolizumab (anti-PD-L1), mejoran la respuesta antitumoral en subtipos seleccionados de cáncer de mama, especialmente TNBC, al inhibir PD-1/PD-L1 y CTLA-4. Sin embargo, esta reactivación inmune no es específica y puede inducir eventos adversos inmunomediados (irAE), siendo la piel y mucosas los sitios más frecuentemente afectados.

 Algoritmo de manejo gradual para las toxicidades dermatológicas en la terapia del cáncer de mama 

• Manifestaciones cutáneas. Las irAE cutáneas suelen aparecer en semanas o meses iniciales y pueden ir de leves a graves. Las presentaciones más comunes incluyen erupciones maculopapulares, dermatitis liquenoide, prurito y erupciones psoriasiformes. Menos frecuentemente, se observan despigmentación tipo vitiligo o trastornos ampollosos autoinmunes, como el penfigoide bulloso. La fisiopatología implica activación aberrante de células T con reactividad cruzada contra autoantígenos cutáneos, con infiltrados linfocíticos y dermatitis de interfaz en biopsias.
• Estratificación y manejo. Según CTCAE v5.0, el manejo se ajusta a la gravedad: Grado 1 (leve): Corticosteroides tópicos y antihistamínicos para prurito; Grado 2 (moderado): Suspensión temporal de ICI y corticosteroides tópicos de media-alta potencia; Grado 3-4 (grave): Interrupción inmediata de ICI, corticosteroides sistémicos y hospitalización; inmunosupresores como micofenolato o infliximab en casos refractarios.

El reconocimiento temprano y manejo multidisciplinario, incluida la dermatología, es esencial para minimizar la morbilidad y permitir un posible reinicio de inmunoterapia en casos seleccionados

Cáncer de mama y riesgo de diabetes

Fuente

Brnic S, Spiljak B, Zanze L, et al. Treatment strategies for cutaneous and oral mucosal side effects of oncological treatment in breast cancer: a comprehensive review. Biomedicines 2025;13(8).