El rol de los dermatólogos y reumatólogos para prevenir el daño estructural en la artritis psoriásica
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La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria crónica que a menudo no se reconoce en pacientes con psoriasis. Como resultado, los pacientes pueden desarrollar un daño estructural significativo antes del diagnóstico y el inicio del tratamiento adecuado. Los dermatólogos están en una posición única para identificar los primeros signos y síntomas de la artritis psoriásica.
Introducción
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta al ∼2% al 4 % de los adultos en los países occidentales. La artritis psoriásica es una enfermedad progresiva y mediada por el sistema inmunitario que ocurre en ∼25% al 30% de los pacientes con psoriasis. Las manifestaciones clínicas de la artritis psoriásicaincluyen: la artritis periférica, la dactilitis, la entesitis, la psoriasis de la piel y las uñas, y la enfermedad axial, mientras que las comorbilidades y las afecciones relacionadas con ella son la enfermedad cardiovascular, el síndrome metabólico, la enfermedad inflamatoria intestinal y la uveítis.
Los dermatólogos están posicionados de manera única para detectar la artritis psoriásica porque la psoriasis precede a la artritis psoriásica en el ∼80% de los casos. Debido a que la psoriasis y la enfermedad inflamatoria subyacente progresan a la artritis psoriásica, la inflamación en las articulaciones periféricas, las entesis y el esqueleto axial pueden dañar irreversiblemente el cartílago y el hueso, particularmente a través del estrechamiento del espacio articular.
Aunque la prevención de la artritis psoriásica (PsA) y el daño estructural se aceptan como conceptos importantes en el manejo de la enfermedad psoriásica, existen controversias relacionadas con la evaluación, el pronóstico y la prevención del daño articular que plantean desafíos únicos para los dermatólogos y reumatólogos.
Los dermatólogos están capacitados para detectar la artritis psoriásica porque la psoriasis precede a la artritis psoriásica en el ∼80% de los casos.
¿La entesitis subclínica predice la progresión a PsA?
Los factores asociados con un mayor riesgo de desarrollo de PsA en pacientes con psoriasis incluyen psoriasis en las uñas, el cuero cabelludo y la psoriasis inversa; enfermedad grave de la piel; trauma óseo/articular; obesidad; antecedentes familiares de artritis; y artralgia. Para los pacientes con ≥1 de estos factores de riesgo, los dermatólogos deben considerar incluir la consulta de rutina con un reumatólogo como parte de la atención estándar. El daño estructural se manifiesta dentro de los 2 años posteriores al inicio de los síntomas en el ∼47% de los pacientes con PsA diagnosticados. Los marcadores pronósticos que aumentan el riesgo de progresión de la enfermedad erosiva incluyen PCR elevada, mayor número de articulaciones hinchadas, erosiones previas y dactilitis.
Los resultados de estudios pequeños a corto plazo sugieren que los hallazgos de imágenes (principalmente la detección de entesitis subclínica) pueden predecir el desarrollo de PsA y el daño estructural de inicio temprano en pacientes con psoriasis.
Figura: Ejemplo de un gráfico de probabilidad acumulativa que muestra evidencia típica de reducción de la progresión del daño estructural en los ensayos clínicos de artritis psoriásica
¿El metotrexato inhibe la progresión del daño estructural?
A diferencia de las terapias biológicas, la evidencia existente no apoya el papel del metotrexato en la inhibición del daño estructural de la PsA. Sin embargo, los efectos del metotrexato en la progresión radiográfica no se han estudiado adecuadamente en ensayos bien diseñados, a gran escala y controlados con placebo. Al discutir las opciones de tratamiento con pacientes con psoriasis de moderada a grave, los dermatólogos deben ser conscientes de la falta de datos que apoyen el uso del metotrexato para prevenir la progresión de la enfermedad articular.
¿La gravedad del daño estructural se correlaciona con la actividad clínica de la enfermedad PsA?
Los dermatólogos deben ser conscientes de que los síntomas clínicos de la PsA pueden no correlacionarse con la extensión y/o el riesgo de daños estructurales futuros. Como tal, se debe considerar la consulta temprana con un reumatólogo y las imágenes para los pacientes con riesgo elevado de PsA.
Los dermatólogos deben explicar que el tratamiento temprano con productos biológicos puede prevenir la progresión de la psoriasis a artritis psoriásica
¿Se puede prevenir la progresión de la psoriasis a la PsA?
Aunque los datos de los ensayos controlados son limitados, los recientes estudios de cohortes retrospectivos apoyan que el tratamiento biológico de la psoriasis puede prevenir la progresión a la PsA.
Al discutir las opciones de tratamiento de la psoriasis con los pacientes, los dermatólogos deben explicar que el tratamiento temprano con productos biológicos puede prevenir la progresión de la psoriasis a PsA. Se necesitan estudios longitudinales en curso y futuros para confirmar estos hallazgos preliminares y evaluar si el inicio de terapias específicas para la psoriasis puede prevenir la progresión a la PsA más que otras terapias.
La artritis psoriásica se asocia con un daño estructural progresivo en las articulaciones que afecta negativamente la calidad de vida
Conclusiones
La artritis psoriásica es una enfermedad crónica mediada por el sistema inmunitario asociada con un daño estructural progresivo en las articulaciones que afecta negativamente a la función física y la calidad de vida. Se han hecho avances en la comprensión de su patogénesis, se desarrollaron tratamientos efectivos y seguros y se emplearon imágenes para diagnosticar con precisión la PsA y monitorear su progresión.
Al reconocer los factores de riesgo importantes e indicadores de progresión de la psoriasis a la artritis pulmonar, los dermatólogos, en asociación con los reumatólogos, pueden desempeñar un papel importante en el diagnóstico y el tratamiento temprano de la artritis pulmonar y utilizar estrategias de tratamiento que pueden prevenir el daño estructural irreversible.
Fuente
Merola JF, Chakravarty SD, Choi O, et al. A clinical review of structural damage in psoriatic arthritis for dermatologists: From pathogenesis to ongoing controversias. Journal of the American Academy of Dermatology 2023;90(2):349-357.
