Diabetes: novedades del Congreso ADA 2024

La detección y prevención de la diabetes, su diagnóstico y tratamiento, sus complicaciones y comorbilidades asociadas, y el rol de la inteligencia artificial fueron algunos de los temas del Congreso ADA 2024

Entrevista con el Dr. León Litwak, Médico especialista en Endocrinología, Hospital Italiano de Buenos Aires

Lic. María Fernanda Cristoforetti, Editora de Lugones Editorial

Del 21 al 24 de junio de 2024 se celebraron las 84º Sesiones Científicas de la American Diabetes Association (Congreso ADA 2024), en Orlando (Florida), donde se presentaron múltiples novedades referidas a la detección precoz y la prevención, particularmente de la diabetes tipo 1 (DT1), el diagnóstico y tratamiento de las diferentes áreas relacionadas con la DM y la obesidad, las complicaciones y comorbilidades asociadas a la DM y la incorporación gradual de la inteligencia artificial en el campo de la diabetología. 

En las 84º Sesiones Científicas de la American Diabetes Association se destacaron investigaciones de vanguardia y prácticas innovadoras de tratamiento y atención en diabetes

El Dr. León Litwak, Médico especialista en Endocrinología, asistió al evento y en el siguiente video comenta los aspectos más destacados del Congreso ADA 2024. 

Mirá el video con el resumen de las novedades del Congreso ADA 2024

…………………………………………………

Entrevista con el Dr. León Litwak, Médico especialista en Endocrinología, Hospital Italiano de Buenos Aires

– ¿Qué novedades hubo en relación a la prevención de la DT1?

– A fines de 2023, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó teplizumab, una molécula que retrasa la progresión a DT1 en personas que presentan inmunidad positiva y alteración de la glucemia (estadio 2), por ello sería muy útil poder tamizar e identificar a este grupo poblacional que podría beneficiarse con esta terapéutica. 

En este sentido, dado que el riesgo de DT1 es de 10 a 15 veces mayor en los familiares directos de personas con DT1, resultaría beneficioso detectar en estos individuos la autoinmunidad determinando la presencia de autoanticuerpos y plantearles un tratamiento preventivo. 

TN10: Resultados: efecto del teplizumab en niños y adolescentes con diabetes en estadio 2

Al respecto, en el simposio: “Detectar la diabetes tipo 1. Avances en el inicio tardío de la DT1: estrategias para mejorar la concientización y la atención del médico en ejercicio”, la Dra. Linda A. Di Meglio sugirió realizar la detección de autoanticuerpos en familiares directos de personas con DT1, personas con otras enfermedades autoinmunes (enfermedad celíaca o tiroidea) o riesgo genético aumentado de DT1, personas con familiares directos con enfermedades autoinmunes, adultos con glucemia alterada en ayuno o tolerancia anormal a la glucosa con un índice de masa corporal (IMC) <25 kg/m², o con menos de 35 años.

Una vez detectados los anticuerpos positivos, la frecuencia y el tipo de control con la HbA1c y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) dependerán de: la edad de la persona (en menores de 3 años la progresión a estadio 3 es más rápida), la cantidad de anticuerpos presentes, el estadio de la enfermedad y el tratamiento instaurado (ya se encuentra disponible la Guía de consenso para el seguimiento de personas con DT1 en preestadio 3 con autoanticuerpos positivos para los islotes). 

Teniendo dos anticuerpos positivos, el riesgo de progresar de estadio 1 (asintomático, normoglucémico) a estadio 2 y 3 (tolerancia alterada a la glucosa y DT1) es del 70% a los 10 años y alcanzaría un 100% durante toda la vida. La detección temprana permite evitar la cetoacidosis diabética en estadio 3, contar con tiempo para la educación diabetológica precoz y, en caso de realizar la intervención terapéutica, preservar la disponibilidad de péptido C, retrasando el inicio del estadio 3. 

En este sentido, el uso de teplizumab retrasaría la aparición de la enfermedad entre 3 y 5 años aproximadamente, según la evidencia disponible a la fecha.

Estadios de la diabetes tipo 1

– Además de insulina, ¿qué otra medicación podría prescribirse para el tratamiento de la DT1?

– En el original simposio: “Tratamientos no insulínicos para la diabetes tipo 1”, dirigido por el Dr. Richard Bergenstal, se analizaron fármacos que podrían complementar el tratamiento insulínico. Algunos de los tópicos destacados fueron:

• El Dr. Ele Ferranini analizó el potencial uso y los beneficios de los iSGLT-2 en DT1, y destacó su efecto positivo para mitigar y retrasar las complicaciones renales y la prevención de la insuficiencia cardíaca (IC), reduciendo un 38% la muerte cardiovascular, un 35% la IC y un 39% la evolución nefropatía en DT2, frente a los efectos indeseables como la cetoacidosis euglucémica debida al aumento de glucagón, a la lipólisis, a la movilización de ácidos grasos libres y al aumento de producción de cuerpos cetónicos. El planteo sería: ¿esto es igual en DT1 que en DT2? Si es así, deberíamos proteger también al paciente con DT1 que está expuesto a las mismas complicaciones macrovasculares. La clave consiste en nunca disminuir la insulina por debajo de los requerimientos fisiológicos basados en el cálculo del peso teórico.
• El Dr. Michael Nauk fue el responsable de responder a la pregunta: “¿Hay lugar para los AR-GLP1?”. Estos generarían reducción de peso (4%), mejoría glucémica (en metaanálisis disminuirían 0,4% vs. 0,2% grupo comparador), disminución de la dosis de insulina (del 8%), menor riesgo de hipoglucemia, reducción del riesgo cardiovascular, enlentecimiento de la evolución de la insulinorresistencia y mejoría en la función de la masa beta celular. Como efectos indeseables, se mencionaron cetosis por disminución de la dosis de insulina y síntomas gástricos. Se concluyó que, a pesar de aún no estar autorizados, habría un potencial lugar para emplear estos fármacos, incluso ya hay trabajos muy convincentes con tirzepatida.
• Con respecto al uso de los antagonistas o bloqueantes del receptor de mineralocorticoides, con el objetivo de resguardar la función renal que suele comprometerse tempranamente en la DT1 (como se menciona en diferentes trabajos como el FIDELITY), los efectos de la fineronona u otros como balcineronona junto con dapagliflozina o espironolactona reducen significativamente la microalbuminuria. En estos momentos se está desarrollando el estudio FINE-ONE (único trial en DT1) con fineronona 10 o 20 mg vs. placebo que busca una indicación para el tratamiento de la enfermedad renal crónica en DT1. 
• La metformina puede reducir la insulinorresistencia en pacientes con sobrepeso.
• Se describe un potencial uso en obesidad de anorexígenos convencionales.

Se analizó el potencial uso y los beneficios de los iSGLT-2 en DT1, y se destacó su efecto positivo para mitigar y retrasar las complicaciones renales y la prevención de la insuficiencia cardíaca

– ¿Cómo influye la epigenética en la DT2?

– En el simposio “Camino para detener la diabetes”, coordinado por el Dr. Rober Gabbay, se destacó el impacto epigenético en el desarrollo de la DT2. En efecto, las alteraciones metabólicas maternas, y sobre todo la presencia de síndrome metabólico y de diabetes gestacional (DG), condicionan la presencia de DT2 en la descendencia. Más aún, hijos de una misma madre que tuvo situaciones metabólicas diferentes pueden condicionar que un hijo padezca DT2 y otro no, según su estatus metabólico durante el embarazo.

Por otra parte, la Dra. Kathleen Page presentó estudios realizados en niños nacidos de madres con DG, en los cuales observaron, en la región hipotalámica que controla el apetito, cambios en la conducta alimentaria con exacerbación del apetito. El aumento de apetito es mucho mayor cuanto más tempranamente aparece la DG. En concreto, los hijos de madres con DG tienen mayor apetito, mayor peso y mayor circunferencia abdominal.

Con relación al impacto que tiene el tejido adiposo marrón (TAM) o pardo sobre la parte metabólica, se destaca que, a mayor presencia de tejido marrón, menor prevalencia de DT2. La regulación del tejido adiposo marrón se transmite genéticamente y a mayor cantidad de este, se observa una distribución más saludable del tejido adiposo blanco (TAB). 

En estos momentos, se siguen buscando determinados genes que regulen estos mecanismos. Todos los efectos del TAM sobre el TAB son independientes de las modificaciones del IMC. 

Las alteraciones metabólicas maternas, y sobre todo la presencia de síndrome metabólico y de diabetes gestacional, condicionan la presencia de DT2 en la descendencia

– ¿Qué se mencionó acerca de la obesidad y la DT2? 

– Se destacó el rol de la obesidad en la fisiopatología y el tratamiento de la DT2 a tal punto que en el simposio “Diabetes tipo 2 de reciente comienzo: tratamiento inicial”, con la participación de los Dres. Roopa Mehta, Roy Taylor y David Nathan, abordaron cuál sería el primer objetivo en esta situación: tratar la obesidad, prevenir futuras complicaciones, buscar la remisión o enfocarse en el control glucémico.

Con buen criterio se consideró que tratar inicialmente la obesidad podría reducir la resistencia a la insulina, mejorar la producción de la misma y sostener una buena HbA1c. Sin embargo, este enfoque obesológico estaría solo indicado en pacientes sin factores de riesgo ni eventos cardiovasculares y con una HbA1c no muy elevada (<8%?), así como también para personas con posibilidad de generar regresión de la enfermedad. 

No obstante, cuando hay factores de riesgo o eventos cardiovasculares, el tratamiento debería comenzar con AR-GLP1 e iSGLT-2, así como también medicación antihipertensiva y reguladora de lípidos. En todos los casos es necesario contemplar el control glucémico. Nathan, sin embargo, se orientó hacia este último tratamiento ya que es el único que a largo plazo (según los estudios DCCT, UKPS, KUMAMOTO, VADT, ACCORD y ADVANCE) siguió impactando en las complicaciones micro y macroangiopáticas de la DM. Por lo tanto, el tratamiento debe obedecer a las características de cada paciente.

En resumen, es importante conocer los fármacos que ayudan a reducir el peso y aquellos que regulando la glucosa impactan en el peso: orlistat promedio de reducción 4%, fentermina 5-6%, naltrexona/bupropión 5-6%, liraglutida 3 8-9%, fentermina topiramato 9-10%, semaglutida 2,4 mg 17%, tirzepatida 22,5%, retatrutida 24,2%, iDPP-4 neutro, alfa glucosidasa neutro, insulina, sulfonilureas meglitinidas y pioglitazona aumentan el peso.

En este sentido, la elección en un paciente de reciente diagnóstico debe ser personalizada, pero teniendo en cuenta que, en aquellos de reciente diagnóstico, las complicaciones aparecen entre el tercer y quinto año.

Se concluye que el tratamiento debería ser siempre glucocéntrico, y asociar inmediatamente fármacos o indicaciones terapéuticas para reducir la obesidad y los factores de riesgo cardiovascular al mismo tiempo.

“Aún en países como Estados Unidos hay en promedio un endodiabetólogo cada 4.600 pacientes con diabetes, lo cual demuestra un déficit de profesionales para enfocar el tratamiento”, reflexiona el Dr. León Litwak

– ¿Cuáles son los efectos adversos de los medicamentos recientemente incorporados en DT2

– Con respecto a los AR-GLP1, según más de 60 mil pacientes estudiados en protocolos hasta el año 2000, los efectos adversos y colaterales fueron: 

• Empeoramiento de la retinopatía en pacientes que tenían retinopatía previa. Aunque está en marcha un protocolo que incluye 1.500 pacientes con retinopatía previa, al momento, los AR-GLP1 están contraindicados en caso de retinopatía activa proliferativa.
• Pancreatitis. Si bien según la FDA no existe relación causal, como es dos a tres veces más frecuente en DM, se debe considerar no prescribirlos si existen antecedentes o riesgo de padecer pancreatitis. No ocurre lo mismo en casos de cáncer de páncreas.
• Cáncer de tiroides. Las células C en las tiroides humanas no expresan receptores AR-GLP1. Existe un registro en Estados Unidos para detectar casos de tumores medulares de tiroides. Se debe contraindicar solo en casos de neoplasia endocrina múltiple (NEM) 2 o de historia de NEM 2, o de carcinoma medular de tiroides. Por el contrario, se observó disminución del cáncer de mama en mujeres, probablemente por la reducción de peso. Asimismo, en un metaanálisis, se evaluó la incidencia de suicidios y no se observaron incrementos significativos vs. placebo u otros tratamientos.
• Colecistopatías. En cada caso hay que analizar los posibles beneficios/efectos indeseables.

Las 84º Sesiones Científicas de la ADA reúnen a miles de asistentes anualmente y son una de las principales conferencias sobre diabetes a nivel mundial

Por su parte, en relación con los iSGLT-2, se mencionaron los siguientes efectos adversos:

• Cetoacidosis euglucémica en pacientes con DT1. Es fundamental no disminuir demasiado la dosis de insulina. No se observa en prediabetes, pero sí en DT2. Al reducir la glucosa, aumentan los cuerpos cetónicos. Hay que prestar especial atención en casos de DT1 y pacientes mayores.
• Amputaciones. Se detectó que el uso de diuréticos se acompaña de mayores amputaciones (con canagliflozina se comprobaron tanto amputaciones como aumento de fracturas). Los metaanálisis son negativos y no se encontraron en personas sin DM.
• Fracturas. Se hallaron solo con canagliflozina. Los metaanálisis son negativos. Se observó un ligero aumento de la parathormona (PTH) y marcadores de osteopenia.
• Injuria renal aguda. Los mismos mecanismos de acción de los i-SGLT2 pueden generarla, pero predomina un efecto protector. La injuria se debería al incremento del ácido úrico. 
• Gangrena de Fournier. Debido a la poliuria y la infección pueden ingresar bacterias por disrupción de la piel, pero su prevalencia es muy baja.

Resta mencionar que no es necesario suspender los i-SGLT2 durante una angiografía o coronariografía; hay que mantener en período perioperatorio y monitorear las cetonas, principalmente en pacientes con DT1 y DT2 insulinizados. 

Las investigaciones actuales se centran en identificar cuáles son los efectos adversos de los AR-GLP1 y de los i-SGLT2

– ¿Qué mezclas de proporción fija o coformulaciones podrían usarse para el tratamiento de la DM?

– Por un lado, se encuentra IDegLira (degludec + liraglutida) e IGlarLixi (glargina U100 + lixisenatida) que son combinaciones de una proporción fija de insulina más un AR-GLP1. En este sentido, reducen la dosis de insulina total diaria, disminuyen la hipoglucemia, reducen el riesgo de aumentar de peso y el riesgo cardiovascular (IdegLira), disminuyen los costos y el número de inyecciones diarias, así como la necesidad de monitoreo glucémico, y mejoran la calidad de vida. Es importante destacar que presentan iguales efectos metabólicos que los esquemas basal bolo y las premezclas.

Por su parte, IcoSema es una inyección semanal que combina insulina icodec (una versión de acción ultra prolongada de insulina) y semaglutida. Aún no se comercializa y se afirma que reduciría a 1.048 las inyecciones anuales. En el protocolo COMBINE 3 se muestran iguales resultados que glargina/aspártica en DT2 con descenso de peso y menos hipoglucemias con iguales HbA1c. 

– ¿Qué aspectos se desarrollaron en relación a la retinopatía diabética?

– El Dr. David Preiss, de la Universidad de Oxford, presentó los resultados del estudio LENS (Lowering Events in Non-proliferative retinopathy in Scotland), un ensayo randomizado, doble ciego, realizado en pacientes mayores de 18 años con DM (73% DT2) y retinopatía que no hayan requerido tratamiento invasivo (n=1151), a quienes se les administró fenofibrato 145 mg o placebo, con un seguimiento a 4 años. 

El objetivo primario fue estudiar el tiempo hasta la aparición de la retinopatía o la maculopatía diabética que requiriera tratamiento invasivo. El ensayo evidenció una disminución del 27% del objetivo primario para la rama de intervención. De este modo, se concluyó que en pacientes con retinopatía o maculopatía leve, el tratamiento con fenofibrato 145 mg redujo el riesgo de progresión. 

En pacientes con retinopatía o maculopatía leve, el tratamiento con fenofibrato 145 mg redujo el riesgo de progresión

Siguiendo esta línea, la Dra. Alicia Jenkins comentó el estudio FAME 1 EYE (Fenofibrate and Microvascular Events in Type 1 Diabetes Eye) cuyo objetivo será evaluar a 3 años los efectos de la administración oral diaria de fenofibrato 145 mg en comparación con placebo sobre la progresión de la retinopatía en adultos con DT1 y retinopatía diabética leve. 

Por su parte, el Dr. Andrew Barkmeier mostró los resultados de un estudio retrospectivo, que incluyó 371.698 participantes con DT2, y evaluó el riesgo de incidencia de edema macular y/o retinopatía diabética proliferativa según la adición de inhibidores iSGLT2, AR-GLP1, sulfonilureas o inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4). Se observó que el uso de iSGLT-2 se asoció con menor riesgo de retinopatía diabética en comparación con otros antidiabéticos (reducción del riesgo relativo del 21% al 39%). Es interesante destacar que los AR-GLP1 no confirieron mayor riesgo retinal en comparación con los iDPP-4 y las sulfonilureas. 

Resultado primario: enfermedad referible o tratamiento

– ¿Cuál fue el debate acerca de la semaglutida?

– La Dra. Donna Ryan presentó los resultados del estudio SELECT (Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People with Overweight or Obesity) que incluyó 17.604 pacientes, doble ciego, randomizado (1:1) para semaglutida 2,4 mg o placebo, en pacientes ≥45 años, con enfermedad cardiovascular establecida y un IMC ≥27 kg/m², sin DM, en un seguimiento promedio de 40 meses (3,3 años). El estudio comprobó una disminución del 20% del compuesto primario (muerte cardiovascular, infarto no fatal, accidente cerebrovascular no fatal) para pacientes en tratamiento con semaglutida (p<0,001). 

Por su parte, el Dr. Steven Kahn explicó los resultados que evidenciaron que la administración semanal de 2,4 mg de semaglutida aumentó casi cuatro veces la regresión a la normoglucemia y redujo el riesgo de progresión a DM en un 73%. De esta manera, se comprobaron los beneficios en este aspecto, incluso en personas que no lograron pérdidas de peso significativas. 

La tecnología aplicada a la diabetes tendrá gran incidencia en el diagnóstico, predicción y tratamiento de la enfermedad

– ¿Cuál será el rol de la tecnología aplicada a la DM?

– Los aspectos más importantes de la tecnología aplicada a la diabetes desarrollados en las diferentes sesiones fueron:

• Empleo del monitoreo continuo de glucosa (MCG) en pacientes con DT2 insulinizados y no insulinizados, y en casos de DG, observándose menor ganancia de peso materno, mejor A1c y menor peso al nacer (según señaló la Dra. Rosa García Moreno). No obstante, se necesitan estudios prospectivos más grandes para su confirmación.
• Avances en infusores de insulina, con la novedad de los puch pumps sin catéteres y automatizados. 
• Avances en el MCG cuyo aporte sería la posibilidad de determinar en forma continua no solo las concentraciones de glucosa, sino de cuerpos cetónicos, lo que prevendría episodios de cetoacidosis.
• Implementación de Smart pens (lapiceras inteligentes) que, conectados con programas dentro de los Smartphones, informan la fecha de colocación de la insulina, la dosis y principalmente si el paciente olvidó aplicársela.
• Sistemas implantables por 6 meses.
• Mejoría significativa en la calidad de vida de los pacientes.

El futuro que viene: las aplicaciones de la inteligencia artificial se suman rápidamente al cuidado de la salud

– ¿Cómo cambiará la inteligencia artificial la práctica clínica de la DM?

– El Dr. Boris Kovatchev mostró cómo las aplicaciones de inteligencia artificial (IA) se suman rápidamente al cuidado de la salud. La DM es una de las condiciones clínicas mejor cuantificadas, por lo tanto, se prevé que se podrá detectar y predecir eventos, clasificar y realizar un seguimiento de la progresión de la enfermedad, además de generar sistemas que ayuden en la toma de decisiones y en la administración automatizada de insulina.

El Dr. Peter Jacobs presentó trabajos sobre sistemas automatizados de administración de insulina que están habilitados con IA, y que sirven para detectar automáticamente la actividad física y ajustar la insulina en respuesta a la frecuencia cardíaca. Asimismo, también se podrá ajustar la insulina frente a situaciones donde aumente la frecuencia cardíaca sin actividad física, tal como ocurre en las hipoglucemias, y reducir la dosis de insulina presentando un TIR (time in range) intraejercicio del 71% y un TBR (time below range) de solo un 1%.

Asimismo, Jacobs expuso un trabajo de páncreas artificial con un algoritmo para la detección y dosificación automática de comidas en 15 personas con DT1, en quienes la dosificación de insulina (habilitada por IA) redujo el tiempo en hiperglucemia posprandial. Este algoritmo de detección frente a las comidas tuvo una sensibilidad del 83,3% y una tasa de falsas alarmas del 16,6%. 

De este modo, podemos concluir que la aplicación de la IA en el campo de la diabetología permitirá:

• Detectar y predecir eventos.
• Generar sistemas de decisión.
• Automatizar sistemas de infusión de insulina, glucagón, amilina.
• Elaborar estudios prospectivos.
• Analizar estudios retrospectivamente reconsiderando los datos originales (DCCT).
• Personalizar datos de estudios previos.

Abreviaturas utilizadas

MAT-AR-2401422 – V1.0 – 07/24