Primera parte de un trabajo que describe las manifestaciones, síntomas, infecciones y cambios cutáneos que resultan de la relación entre la diabetes y la piel
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La diabetes afecta diversos órganos, incluida la piel. Entre el 30% y el 70% de los pacientes con diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, presentarán una complicación cutánea en algún momento de su vida.
Las manifestaciones dermatológicas de la diabetes tienen varias implicaciones para la salud, desde las que son estéticamente preocupantes hasta las que pueden poner en peligro la vida. El conocimiento de las manifestaciones cutáneas de la diabetes puede proporcionar información sobre el estado metabólico presente o previo de los pacientes.
El presente artículo describe la relación entre la diabetes (DM) y la piel, centrándose en las manifestaciones cutáneas fuertemente asociadas con la DM, los signos y síntomas dermatológicos no específicos asociados con la DM, las enfermedades dermatológicas asociadas con la DM, las infecciones cutáneas comunes en la DM y los cambios cutáneos asociados con los medicamentos para la DM.
Los cambios en la piel informan acerca del control glucémico de los pacientes y pueden ser el primer signo de alteración metabólica
Acantosis nigricans
La acantosis nigricans (AN) es una manifestación dermatológica clásica de la DM que afecta a hombres y mujeres de todas las edades. Es más común en la DM2 y en aquellos de color de piel más oscuro.
La AN se observa en una variedad de endocrinopatías asociadas con la resistencia a la insulina, como acromegalia, síndrome de Cushing, obesidad, síndrome de ovario poliquístico y disfunción tiroidea. Sin relación con la resistencia a la insulina, la AN también puede estar asociada con neoplasias malignas como adenocarcinomas gástricos y cánceres genitourinarios, así como con trastornos autoinmunes, diversos medicamentos y trastornos familiares.
- Presentación. La AN se presenta crónicamente como múltiples placas mal delimitadas con hiperpigmentación de gris a marrón oscuro y una textura aterciopelada a verrugosa engrosada. Clásicamente tiene una distribución simétrica y se localiza en superficies intertriginosas o flexurales como la nuca, la axila, los codos, las palmas de las manos (también conocidas como “palmas tripe”), los pliegues inframamarios, el ombligo o la ingle. Las áreas afectadas son asintomáticas; sin embargo, la afectación extensa puede causar molestias o hedor. La microscopia muestra hiperqueratosis y papilomatosis epidérmica con acantosis. La AN puede presentarse antes del diagnóstico clínico de la DM; la presencia de AN debe motivar la evaluación de DM y otros signos de resistencia a la insulina.
Acantosis nigricans
- Tratamiento. La AN se controla con cambios en el estilo de vida, como modificaciones en la dieta, aumento de la actividad física y reducción de peso. Fármacos como la metformina, que mejoran el control de la glucemia y reducen la resistencia a la insulina también son beneficiosos. En casos con áreas de piel engrosadas o maceradas, los retinoides tópicos, los análogos tópicos de la vitamina D como el calciprotriol o los queratolíticos tópicos como el lactato de amonio y el ácido salicílico, son los tratamientos primarios utilizados para las lesiones localizadas.
Dermopatía diabética
La dermopatía diabética (DD), también conocida como manchas pretibiales pigmentadas o manchas diabéticas en las espinillas, es la manifestación dermatológica más común de la DM. Tiene una fuerte predilección por los hombres y los mayores de 50 años, y el número de lesiones aumenta con la duración de la DM, la edad y los niveles de HbA1c.
La DD a menudo ocurre antes de la aparición de la neuropatía y la retinopatía; la nefropatía también está presente regularmente en pacientes con DD; también se ha identificado una asociación con la enfermedad cardiovascular.
- Presentación. Se presenta inicialmente con pápulas redondeadas, opacas y rojas que evolucionan progresivamente durante una o dos semanas hasta convertirse en máculas marrones, atróficas y bien circunscritas con una escama fina. Normalmente, después de aproximadamente 18 a 24 meses, las lesiones se disipan y dejan atrás un área de concavidad e hiperpigmentación. En cualquier momento, pueden presentarse diferentes lesiones en diferentes etapas de evolución. Las lesiones normalmente se distribuyen bilateralmente y se localizan sobre prominencias óseas. El área pretibial es la más comúnmente afectada, aunque también pueden estar afectadas otras prominencias óseas como los antebrazos, los maléolos laterales o los muslos.
- Su origen aún no está claro, sin embargo, se han sugerido traumatismos leves en las áreas afectadas, depósitos de hemosiderina y melanina, cambios microangiopáticos y destrucción de nervios subcutáneos.
Dermopatía diabética
- Tratamiento. Dado que la DD a menudo se presenta en el contexto de complicaciones microvasculares y neuropatías, por lo tanto, es necesario examinar y realizar un seguimiento más riguroso de los pacientes para detectar estas complicaciones. Si bien la mejoría de las lesiones de DD varía con el control glucémico, el manejo de la glucemia puede ayudar a prevenir la progresión de las complicaciones microvasculares.
La dermopatía diabética ocurre con mayor frecuencia como una complicación tardía de la diabetes y en aquellos con enfermedad microvascular
Síndrome de pie diabético
El síndrome del pie diabético (SSP) abarca las complicaciones neuropáticas y vasculopáticas que se desarrollan en los pies de los pacientes con DM. Es una causa importante de morbilidad, mortalidad, hospitalización y reducción en la calidad de vida. Es ligeramente más prevalente en la DM1 que en la DM2.
Su causa implica una combinación de factores: neuropatía, aterosclerosis y deficiente cicatrización de heridas. En el contexto de una hiperglucemia de larga duración, hay un aumento de los productos finales de la glucosilación avanzada, factores proinflamatorios y estrés oxidativo que produce la desmielinización de los nervios y la posterior neuropatía.
- Presentación. Se presenta inicialmente con callosidades y piel seca relacionada con la neuropatía diabética. En etapas posteriores, se desarrollan úlceras crónicas y una variedad de otras malformaciones de los pies. El tipo más común de úlceras son las úlceras neuropáticas. Las úlceras no tratadas generalmente sanan en un año; sin embargo, el 50% de los pacientes con DM tendrá una recurrencia de la úlcera en un plazo de 3 años. La infección secundaria de las úlceras es una complicación grave que puede resultar en necrosis gangrenosa, osteomielitis e incluso puede requerir la amputación de las extremidades inferiores. Otra complicación es el pie de Charcot, una afección debilitante y deformante irreversible que implica la destrucción progresiva de los huesos y articulaciones que soportan peso.
Pie diabético con una úlcera vascular. Gentileza Dra. Mabel Carrió
- Tratamiento. Requiere un abordaje interdisciplinario con un enfoque en la prevención y el manejo de las úlceras actuales. La prevención implica vigilancia diaria, higiene apropiada de los pies y calzado adecuado, andadores u otros dispositivos para minimizar y distribuir la presión. Se deben considerar diferentes clases de apósitos para heridas según el tipo de herida. También están disponibles hidrogeles, terapia de oxígeno hiperbárico e injertos de piel biofabricados.
El pie diabético requiere un abordaje interdisciplinario con un enfoque en la prevención y el manejo de las úlceras. Gentileza Dra. Mabel Carrió
Piel gruesa diabética
El engrosamiento cutáneo se observa con frecuencia en pacientes con DM. Las zonas afectadas pueden presentar un aspecto engrosado o edematoso. Aunque diferentes partes del cuerpo pueden verse afectadas, las manos y los pies son las más frecuentes.
El engrosamiento cutáneo diabético puede ser otra manifestación de cambios cutáneos similares a la esclerodermia, movilidad articular limitada o escleredema diabético.
Movilidad articular limitada
- Tratamiento. Las opciones terapéuticas para la esclerodermia son extremadamente limitadas. En el caso de la movilidad articular limitada no existen tratamientos curativos. Los pacientes sintomáticos pueden beneficiarse de antiinflamatorios no esteroideos o de inyecciones dirigidas de corticosteroides. Con respecto al escleredema diabético, un mejor control de la glucemia puede ser un medio importante de prevención, pero la evidencia no ha demostrado mejoras clínicas en aquellos ya afectados por esta afección. Independientemente de otros tratamientos, la fisioterapia es una modalidad terapéutica importante para pacientes con escleredema diabético y movilidad reducida.
La mejor manera de tratar la movilidad articular limitada es realizar estiramientos regulares para mantener y minimizar las limitaciones
Necrobiosis lipoídica
La necrobiosis lipoídica (NL) es una enfermedad dermatológica granulomatosa crónica poco frecuente que se observa con mayor frecuencia en pacientes con DM. La mayoría de los casos se presenta años después de un diagnóstico de DM.
Un estudio que evaluó las comorbilidades y las complicaciones diabéticas en pacientes con NL reveló altas tasas de tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, enfermedad coronaria, infarto de miocardio, enfermedad tiroidea, función renal deficiente y control glucémico deficiente.
- Presentación. Comienza como una sola pápula eritematosa redondeada, firme y bien delimitada, o un grupo de ellas. Las pápulas luego se expanden y se agregan en placas caracterizadas por bordes circunferenciales de color marrón rojizo y un centro atrófico céreo de color marrón amarillento firme que contiene telangiectasias. A pesar de la apariencia pronunciada de las lesiones, la NL suele ser asintomática. Sin embargo, puede haber prurito e hipoestesia en las zonas afectadas, y puede haber dolor en el contexto de la ulceración.
Necrobiosis lipoídica
- Tratamiento. Los corticosteroides se usan a menudo en el manejo de la NL y se pueden administrar por vía tópica, intralesional u oral. También se ha reportado éxito con inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina), inhibidores del factor de necrosis tumoral (p. ej., infliximab), pentoxifilina, antipalúdicos (p. ej., hidroxicloroquina), PUVA, factor estimulante de colonias de granulocitos, dipiridamol y aspirina en dosis baja. El cuidado apropiado de la herida es importante para las lesiones ulceradas.
Bullosis diabética
La bullosis diabética (BD) es una afección ampollosa eruptiva poco común. Aunque la BD puede presentarse ocasionalmente en la DM temprana, a menudo ocurre en la DM de larga duración junto con otras complicaciones como neuropatía, nefropatía y retinopatía.
- Presentación. La BD se presenta en zonas de piel previamente sana con la aparición repentina de una o más ampollas firmes, estériles y no eritematosas. Poco después de formarse, las ampollas aumentan de tamaño y se vuelven más flácidas, con un tamaño que varía entre 0,5 cm y 5 cm. La BD suele presentarse de forma aguda, clásicamente de la noche a la mañana, sin antecedentes de traumatismo en la zona afectada. Generalmente, las ampollas cicatrizan en un plazo de 2 a 6 semanas, pero es común que reaparezcan.
- Tratamiento. La EB se resuelve sin tratamiento y, por lo tanto, se trata evitando la infección secundaria y sus secuelas. Esto implica proteger la piel afectada, dejar las ampollas intactas y vigilar la infección. No son necesarios antibióticos tópicos a menos que estén específicamente indicados, como en caso de infección secundaria o cultivo positivo.
El reconocimiento y el tratamiento de estas afecciones es fundamental para maximizar la calidad de vida de los pacientes
Diabetes y piel
Fuente
Edwards E, Yosipovitch G. Manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus. En: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editores.
