Conocer la patogénesis de la neuropatía diabética dolorosa es clave para evitar un daño nervioso grave y duradero
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La neuropatía diabética es una complicación común de la diabetes que afecta hasta el 50% de los pacientes durante el curso de la enfermedad; entre el 20 y el 30% también desarrollan dolor neuropático. Los mecanismos subyacentes a la neuropatía no se conocen en detalle, pero tanto los factores metabólicos como los vasculares pueden contribuir a su desarrollo.
La polineuropatía simétrica distal generalmente comienza en los dedos de los pies y los pies; su inicio es insidioso y asciende gradualmente por la pierna
Acerca de la neuropatía
La neuropatía diabética es una condición común e incapacitante; aproximadamente uno de cada cinco pacientes tendrá dolor neuropático asociado. Ocurre tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2.
Una vez que se observan signos de daño en los nervios, existe el peligro de que la condición progrese, manifestando con úlceras en el pie y, en algunos casos, que en última instancia conduzca a la amputación. Por lo tanto, es esencial que los signos de neuropatía se reconozcan lo antes posible para evitar un daño nervioso grave y duradero.
Figura: Vías ascendentes y moduladas en el dolor
Fisiopatología
Los mecanismos subyacentes a la neuropatía diabética son complejos y no se entienden del todo. La polineuropatía simétrica distal que es, con mucho, la neuropatía diabética más común, se considera una neuropatía dependiente de la longitud o de la muerte. Esto significa que los trastornos comienzan distalmente en los dedos de los pies y los pies, ascienden proximalmente.
La neuropatía puede dañar diferentes elementos de los nervios, incluidos los cuerpos celulares y las fibras nerviosas pequeñas y grandes, responsables de diferentes tipos de funciones sensoriales. La polineuropatía simétrica distal también puede afectar a la función motora, causando dificultad para caminar y provocando caídas frecuentes. Además, la diabetes también puede afectar al sistema nervioso autónomo causando trastornos cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinarios y sudomotores.
Se han propuesto dos conceptos teóricos para explicar este fenómeno: un mecanismo vascular y un mecanismo metabólico. De acuerdo con la hipótesis vascular, los cambios en la función capilar en los nervios periféricos causan hipoxia del tejido neuronal. Por su parte, la hipótesis metabólica sugiere que la hiperglucemia, la dislipidemia y la resistencia alterada a la insulina contribuyen al daño nervioso, que incluye el daño al ADN, el estrés en el retículo endoplasmático, la apoptosis de las células de Schwann y la interrupción del tráfico mitocondrial.
Una vez que se observan signos de daño en los nervios, existe el peligro de que la condición progrese, manifestando úlceras en el pie
Características clínicas
La polineuropatía simétrica distal generalmente comienza en los dedos de los pies y los pies; su inicio es insidioso y asciende gradualmente por la pierna. Cuando los síntomas han alcanzado el nivel de la rodilla, generalmente comienzan a ocurrir en las yemas de los dedos y luego progresan aún más para afectar a las manos y los antebrazos. La presentación clínica de DSPN tiene el patrón de distribución característico similar al “guante de media” del daño nervioso
En la polineuropatía simétrica distal, los síntomas y signos se dividen ampliamente en categorías “negativas” y “positivas”:
- Los síntomas negativos a menudo se describen como entumecimiento o una sensación de reducción de la sensación al caminar, o una pérdida de la capacidad de distinguir entre frío y calor, por ejemplo, al tomar un baño. Comienzan lentamente con una reducción sutil y apenas perceptible de la función sensorial, pero pueden progresar hasta una pérdida completa de la sensación. Esta pérdida gradual de la sensación es bastante peligrosa, ya que puede permanecer no reconocida y no diagnosticada hasta que el paciente haya desarrollado un daño nervioso irreversible y complicaciones en el pie.
- Los síntomas positivos pueden ser no dolorosos o dolorosos. Las parestesias son sensaciones no dolorosas que a menudo se describen como un hormigueo o un cosquilleo, o similares a las hormigas que se arrastran por el cuerpo. Algunos pacientes también informan de una sensación profunda de dolor, presión u opresión que se siente en la piel, o más profundamente, como si viniera del tejido conectivo, los tendones o los músculos.
- Los signos negativos incluyen una sensación reducida a una o varias modalidades sensoriales como el frío, el calor, el pinchazo, el tacto, el sentido de la posición o la vibración. Por lo general, hay una superposición para que tanto los síntomas como los signos tengan el característico patrón de distribución similar al de “guante de media”.
Las parestesias son sensaciones no dolorosas que a menudo se describen como un hormigueo o un cosquilleo
Diagnóstico
Los síntomas de la neuropatía diabética son inespecíficos y la concordancia entre los síntomas y las anomalías clínicas en la polineuropatía simétrica distal es relativamente baja, ya que muchos pacientes con la afección son asintomáticos. Por lo tanto, es esencial una evaluación cuidadosa y sistemática que incluya un examen general y una evaluación neurológica enfocada.
Se debe prestar especial atención al pie, incluidos los exámenes de las articulaciones y el suministro vascular a los pies, así como el examen de las funciones motoras y sensoriales. Se debe evaluar la flexión plantar y dorsal del pie y los reflejos del tobillo y la rodilla para ayudar a detectar cualquier atrofia de la función motora de los músculos de las extremidades inferiores, incluidos los músculos pequeños de los pies.
El examen de evaluación sensorial implica un examen de la función de la fibra grande, incluida la sensibilidad al tacto con un cepillo suave o una prueba de monofilamento de 10 g, la determinación del sentido de la posición de la articulación y una prueba de vibración utilizando un mosilla de ajuste de 128 Hz o un biotesiómetro. Para las pruebas de función de fibra pequeña, se debe incluir la determinación de la sensación del paciente en respuesta a un pinchazo agudo, utilizando un palo o un Neurotip® disponible comercialmente. Para la sensibilidad a la temperatura, se pueden utilizar termorodillos mantenidos a 20 °C y 400C o un Thermotip® disponible comercialmente.
El dolor neuropático se describe similar a una descarga eléctrica, con dolor, calambres y aplastamiento
Conclusiones
La polineuropatía simétrica distal en la diabetes se presenta de forma dolorosa y no dolorosa. La detección temprana de la neuropatía diabética es esencial para evitar más lesiones irreversibles en el sistema nervioso. La detección simple a intervalos regulares parece ser la mejor estrategia para la prevención.
Fuente
Jensen TS. The pathogenesis of painful diabetic neuropathy and clinical presentation. Diabetes Research and Clinical Practice 2023;206(1):110753.
