Úlceras del pie diabético: tratamientos

El desbridamiento, la reducción de la presión de la carga sobre el área afectada, el tratamiento de la isquemia y de la infección, son terapias de primera línea para las úlceras del pie diabético

Lugones Editorial©

Los factores neurológicos, vasculares y biomecánicos contribuyen al desarrollo de las úlceras del pie diabético. El desbridamiento quirúrgico, la reducción de la presión de la carga sobre el área afectada, y el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores y de la infección del pie son terapias de primera línea para el tratamiento de las úlceras del pie diabético.

Además de estas terapias, la atención multidisciplinaria -conformada por podólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y cirujanos vasculares, en estrecha colaboración con los médicos de atención primaria- se asocia con tasas de amputación mayores más bajas en relación con la atención habitual.

En este trabajo, los autores detallan la fisiopatología de las úlceras del pie diabético, los métodos de screening y los sistemas de clasificación. A continuación, se presenta un resumen de las terapias de primera línea más utilizadas.

Figura: Vías hacia la ulceración del pie diabético (factores mecánicos e isquémicos)

Personas en riesgo de úlcera del pie diabético

Las personas en la categoría de riesgo más bajo de úlcera del pie, sin pérdida de la sensación protectora, enfermedad arterial periférica o antecedentes de complicaciones del pie, pueden regresar para un seguimiento anual con un médico de atención primaria o un podólogo. Las personas con diabetes que tienen un mayor riesgo de ulceración del pie deben recibir educación sobre el cuidado personal y el calzado adecuado.

Las personas con 2 o más factores de riesgo, entre ellos pérdida de la sensación protectora, enfermedad arterial periférica y deformidad del pie, se consideran de riesgo moderado y deben consultar a un especialista en calzado para obtener calzado de buena calidad con el ajuste adecuado que puede incluir calzado terapéutico para reducir la presión.

Las personas con riesgo moderado deben regresar para una evaluación por parte de un podólogo cada 3 a 6 meses; aquellos con enfermedad arterial periférica pueden requerir evaluación por parte de un especialista vascular. Las personas con una úlcera curada también pueden beneficiarse de la termometría dérmica (midiendo la temperatura de la piel) para identificar áreas de inflamación preulcerosa.

Las personas con una úlcera curada también pueden beneficiarse de la termometría dérmica para identificar las áreas de inflamación preulcerosa

Personas con úlceras del pie diabético

Tratamiento de las heridas

Desbridamiento. El desbridamiento es un enfoque estandarizado que se utiliza para facilitar la curación la cual se logra eliminando el tejido no viable del lecho y del borde de la herida, incluido el exceso de callos en la periferia y el tejido dérmico no viable, así como materiales extraños y componentes bacterianos.
Descarga. Consiste en descargar la tensión mecánica repetitiva en el pie, es decir, reducir el peso sobre la úlcera lo cual es un aspecto importante del tratamiento y disminuye la presión sobre la herida al distribuir la fuerza sobre un área unitaria más grande, proporcionando así un entorno para la curación. El tratamiento más eficaz para descargar una úlcera plantar del pie es un dispositivo de descarga no removible a la altura de la rodilla, ya sea un yeso de contacto total o un andador a la altura de la rodilla que no se puede quitar.
Apósitos para heridas. Hay pocos datos disponibles sobre el apósito óptimo para las úlceras del pie diabético. La selección de un apósito debe basarse en las características de la herida, es decir, ubicación, presencia y/o grado de inflamación y cantidad de exudado. El apósito debe promover un ambiente húmedo propicio para el crecimiento del tejido y la migración epitelial sin causar una maceración excesiva.

Aproximadamente del 50% al 60% de las úlceras se infectan, y alrededor del 20% de las infecciones de moderadas a graves conducen a amputaciones de las extremidades inferiores. Imagen de pie de Charcot. Gentileza: Dra. Mabel Carrió

Tratamiento de las úlceras del pie diabético infectadas

El tratamiento temprano de la infección del pie diabético reduce el riesgo de hospitalización y amputación. Aunque muchas infecciones de las úlceras del pie diabético son superficiales, algunas pueden requerir una intervención quirúrgica para eliminar la infección en los tejidos blandos profundos. En ausencia de una infección aguda de los tejidos blandos en la osteomielitis del antepié, los antibióticos pueden ser tan eficaces como la cirugía.

Clasificar las úlceras en función del grado de pérdida de tejido, isquemia e infección puede ayudar a identificar el riesgo de enfermedad que amenaza las extremidades. Imagen de pie con una úlcera vascular. Gentileza: Dra. Mabel Carrió

Tratamiento de la enfermedad arterial periférica

La revascularización de las extremidades inferiores tiene como objetivo restaurar el flujo arterial pulsátil al pie en la isquemia crónica que amenaza las extremidades. En pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades y que requieren revascularización para la curación del tejido, el retraso en la revascularización se asocia con una curación más lenta.

Se debe ofrecer revascularización a la mayoría de los pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades; sin embargo, la edad avanzada, la presencia y gravedad de comorbilidades médicas, el deterioro del estado funcional y la esperanza de vida más corta son factores preoperatorios importantes a considerar al determinar si es probable que la revascularización mejore los resultados.

La amputación primaria de las extremidades inferiores sin revascularización puede ser apropiada en pacientes seleccionados, incluidos los pacientes que no pueden caminar al inicio del estudio y los pacientes con fragilidad. Tanto la cirugía abierta como el tratamiento endovascular pueden ser apropiados para la isquemia crónica que amenaza las extremidades.

El 42% de los pacientes que tienen una úlcera del pie curada relacionada con la diabetes desarrollarán otra úlcera dentro de 1 año, por lo tanto, deben someterse a un examen regular. Imagen del pie con aplicación de colagenasa, con buena respuesta y cicatrización de la herida. Gentileza: Dra. Mabel Carrió

Seguimiento

Se ha demostrado que el enfoque de un equipo multidisciplinario (servicios estructurados para el pie diabético) reduce la amputación de las extremidades inferiores relacionada con la diabetes. Además de especialistas en cuidado de heridas, enfermedades infecciosas y atención vascular, el equipo debe incluir médicos con experiencia en rehabilitación, nutrición y atención psicológica.

Las úlceras del pie diabético tienen un efecto sustancial sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la depresión en pacientes con úlceras del pie diabético es común.

El enfoque de un equipo multidisciplinario que involucre a podólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y cirujanos vasculares, en colaboración con un clínico de atención primaria, puede mejorar los resultados

Conclusiones

Las úlceras del pie diabético afectan a aproximadamente 18,6 millones de personas en todo el mundo y se asocian con mayores tasas de amputación y muerte. El desbridamiento quirúrgico, la reducción de la presión de soporte de peso, el tratamiento de la isquemia de las extremidades inferiores y la infección del pie, y la derivación temprana para atención multidisciplinaria son terapias de primera línea para las úlceras del pie diabético.

Desbridamiento enzimático: úlceras del pie diabético