Dermatitis Atópica: Terapia Sistémica

Consenso de expertos de Estados Unidos orientado a la terapia sistémica para la dermatitis atópica en niños y adolescentes

Lugones Editorial©

La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica caracterizada por prurito intenso, alteración de la función de la barrera cutánea y desregulación inmunológica. Un grupo de expertos de Estados Unidos publicó un consenso con recomendaciones para el uso de terapia sistémica en pacientes pediátricos con dermatitis atópica de moderada a grave.

Las estrategias de manejo para la dermatitis atópica se determinan rutinariamente en función de la gravedad de la enfermedad. El tratamiento de primera línea comienza con el cuidado básico de la piel y la medicación antiinflamatoria tópica, que suele ser suficiente para el manejo de la enfermedad de leve a moderada. Para aquellos pacientes con enfermedad de moderada a grave, a menudo se requiere terapia sistémica.

Para aquellos pacientes con dermatitis atópica de moderada a grave, a menudo se requiere terapia sistémica

Terapia sistémica

Muchos pacientes pediátricos con dermatitis atópica (DA) pueden lograr el control de la enfermedad con el cuidado básico de la piel y el uso adecuado de medicamentos antiinflamatorios tópicos. Sin embargo, hasta un tercio de los niños con DA tiene una enfermedad de moderada a grave que no está suficientemente controlada con terapia tópica y requiere tratamiento sistémico.

La aparición de nuevos productos biológicos dirigidos y pequeñas moléculas para tratar la DA presenta una oportunidad para optimizar el manejo de la enfermedad y los resultados de los pacientes al ofrecer una mayor eficacia que los inmunosupresores tradicionales y un perfil de seguridad favorable.

La aparición de nuevos productos biológicos dirigidos y pequeñas moléculas presenta una oportunidad para optimizar el manejo de la dermatitis atópica

Desde 2017, el desarrollo y la posterior implementación de agentes biológicos dirigidos y de moléculas pequeñas en la práctica clínica de rutina ha generado datos sólidos para apoyar el uso de estas terapias sistémicas en el manejo de la DE moderada a grave en pacientes de todas las edades, incluidos los niños.

Dupilumab, un anticuerpo monoclonal del receptor antiinterleucina (IL)-4 que bloquea la señalización de IL-4 e IL-13, fue el primer biológico aprobado para la DA de moderada a grave en niños de 6 meses de edad o más.
Recientemente, el bloqueador de IL-13 tralokinumab fue aprobado para niños de 12 años o más.
Los inhibidores orales de la Janus quinasa (JAK) han sido aprobados posteriormente para adolescentes y adultos, con la aprobación para pacientes pediátricos.

Dermatitis atópica en niños

Resultados

Después de dos rondas de votación, se llegó a un consenso para la inclusión en 24 de 29 declaraciones sobre el uso de la terapia sistémica para el manejo de la DA. Nueve declaraciones alcanzaron una puntuación de 7-9 por el 100% de los expertos

¿Cuándo considerar la terapia sistémica?

El consenso recomienda que la decisión de iniciar una terapia sistémica en DA pediátrica debe tomarse de manera colaborativa entre el equipo médico, el paciente y sus cuidadores. Dado que la DA es una enfermedad compleja con múltiples factores que afectan su control, se aconseja un enfoque multidisciplinario que incluya especialistas en dermatología y alergología, enfermería, apoyo psicológico y orientación nutricional.

Se considera apropiado iniciar tratamiento sistémico cuando la DA permanece mal controlada a pesar de una terapia tópica óptima y una buena adherencia al cuidado de la piel. También se debe valorar esta opción si el uso de corticosteroides tópicos (TCS) es excesivo o continuo, especialmente en potencias altas, ya que puede generar efectos adversos como atrofia cutánea, hipopigmentación, estrías o incluso toxicidad sistémica.

En casos donde no hay efectos secundarios visibles, pero se requiere uso crónico de TCS potentes, debe evaluarse si la terapia sistémica podría brindar un mejor perfil de beneficio y seguridad.

Además, el inicio de terapia sistémica puede justificarse cuando la calidad de vida del paciente está significativamente comprometida, existen comorbilidades asociadas o hay factores agravantes como alergias, dermatitis alérgica de contacto o irritantes.

Dado que es enfermedad compleja con múltiples factores que afectan su control, se aconseja un enfoque multidisciplinario

Elección de la terapia sistémica

Respecto a la elección del tratamiento sistémico, el consenso desaconseja el uso rutinario de corticosteroides sistémicos (SCS) en la población pediátrica. Aunque pueden utilizarse de forma puntual como terapia puente para controlar brotes agudos, su uso prolongado está contraindicado debido a riesgos importantes como supresión suprarrenal, alteración del crecimiento, hiperglucemia y ganancia de peso inapropiada.

Al seleccionar una terapia sistémica, deben considerarse múltiples factores como:

Fenotipo de DA.
Comorbilidades atópicas.
Perfil riesgo-beneficio.
Preferencias del paciente (oral vs. inyectable).
Necesidad de controles de laboratorio.
Edad, fertilidad, acceso, costo.

Dentro de los biológicos, el dupilumab está aprobado desde los 6 meses de edad

Actualmente, el consenso posiciona a los medicamentos biológicos y a los inhibidores de JAK como primera línea para la DA moderada a grave en pediatría, siempre que no estén contraindicados. De este modo, dentro de los biológicos (preferidos) se encuentran:

Dupilumab: aprobado desde los 6 meses de edad.
Tralokinumab: aprobado desde los 12 años.
Otros anti-IL-13 e IL-31 en desarrollo.

Entre sus ventajas presentan buen perfil de seguridad, eficacia sostenida y menos inmunosupresión.

Por otro lado, los inhibidores de JAK (de segunda línea), como abrocitinib y upadacitinib, están aprobados para pacientes de 12 años en adelante cuya enfermedad no responde adecuadamente a otros tratamientos sistémicos, incluidos los biológicos, o cuando estos no son adecuados. Estos agentes han mostrado una respuesta clínica rápida, especialmente en la reducción del prurito.

Sin embargo, su perfil de seguridad es más complejo e incluye náuseas, acné, cefaleas e inmunosupresión, y requieren monitoreo laboratorial. También se han vinculado con eventos graves poco frecuentes como complicaciones cardiovasculares, cáncer, trombosis y aumento de la mortalidad.

Por último, las terapias sistémicas convencionales (uso restringido) como la ciclosporina y el metotrexato siguen siendo opciones válidas, aunque su uso ha disminuido con la llegada de nuevas alternativas más seguras. Otras como la azatioprina o el micofenolato se emplean con menor frecuencia y requieren monitoreo estrecho debido a sus riesgos.

Dermatitis atópica: vivir con picor

¿Cuándo escalar la terapia sistémica?

El consenso señala que aún se necesita más evidencia sobre cómo escalar la terapia sistémica en pediatría, considerando subgrupos por edad (<2, 2–<6, 6–12 años). Esta información debería provenir de ensayos clínicos, estudios farmacocinéticos y datos del mundo real.
Para los médicos, la decisión de intensificar el tratamiento debe basarse en información aprobada, guías clínicas y experiencia clínica, teniendo en cuenta también el acceso a medicamentos.
En niños que responden de forma insuficiente al tratamiento inicial, puede considerarse un aumento de dosis o frecuencia (por ejemplo, pasando de dupilumab cada 4 semanas a cada 2), aunque esto podría ser fuera de indicación.
En adolescentes, los inhibidores de JAK como abrocitinib y upadacitinib permiten una escalada de dosis estandarizada en casos de respuesta incompleta.

En adolescentes, los inhibidores de JAK como abrocitinib y upadacitinib permiten una escalada de dosis estandarizada en casos de respuesta incompleta

¿Cuándo considerar una terapia sistémica alternativa?

Cuando la DA no se controla adecuadamente con el tratamiento sistémico inicial, puede ser necesario cambiar a otra terapia. Antes de hacerlo, se deben revisar causas potenciales de respuesta inadecuada, como baja adherencia, infecciones, alergias de contacto, comorbilidades no detectadas o tratamientos insuficientemente prolongados.

Si se decide cambiar el medicamento, se recomienda mantener el tratamiento tópico como apoyo y considerar una superposición breve entre la terapia previa y la nueva, para permitir una transición segura y eficaz.

Reducción e interrupción de la terapia sistémica

El consenso indica que se puede considerar una reducción gradual del tratamiento cuando la piel haya estado controlada por varios meses o ante preocupaciones por seguridad o tolerabilidad. No existe un protocolo estándar para el descenso, pero puede implicar espaciar dosis o reducir cantidades, aunque con precaución ante posibles riesgos como la formación de anticuerpos.

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Adherencia a la terapia sistémica

Una respuesta insuficiente puede deberse a problemas de adherencia que, si bien son menos frecuentes con terapias sistémicas que con tópicas, siguen siendo un desafío.

Se ha observado mayor cumplimiento con dupilumab que con inmunosupresores clásicos. Los factores que afectan la adherencia incluyen miedo a los efectos adversos, falta de educación, resistencia del niño, dificultades económicas o acceso limitado.

Por tal motivo, el apoyo educativo continuo a pacientes y cuidadores es fundamental: debe incluir información sobre la enfermedad, cómo usar los tratamientos, cómo manejar síntomas y cómo integrar el tratamiento en la vida diaria.

El apoyo educativo continuo a pacientes y cuidadores debe incluir información sobre la enfermedad, cómo usar los tratamientos, cómo manejar síntomas y cómo integrar el tratamiento en la vida diaria

Declaraciones para recomendaciones de terapia sistémica que llegan a un consenso

Declaración	Nivel de consenso (puntuaciones 7–9), %	Fuerza de las recomendaciones (mediana)	Fuerza de las recomendaciones (media)
La mala adherencia a la terapia sistémica puede conducir a una respuesta inadecuada	100	9	8.89
Se debe considerar la terapia sistémica para aquellos pacientes con DA moderada a grave para los que la terapia tópica optimizada no mejora adecuadamente la gravedad de la enfermedad y/o la calidad de vida	100	9	8.78
Se necesita más evidencia sobre la escalada específica de la terapia en los grupos de edad <2 años, 2-<6 años y 6-12 años	100	9	8.78
Los PCP desempeñan un papel importante en el manejo de la DA, tratando a pacientes con enfermedad leve a moderada, refiriendo a aquellos con enfermedad moderada a grave para atención especializada y brindando atención de mantenimiento continuo	100	9	8.78
La consulta y el diálogo continuos entre el PCP, las familias y los especialistas pueden ser útiles para determinar enfoques de tratamiento efectivos	100	9	8.78
Es importante que los PCP entiendan la fisiopatología y el diagnóstico de la DA, el manejo de la enfermedad leve a moderada, los posibles eventos adversos y cuándo referirse a la atención especializada	88,89	9	8.78
La DA es una enfermedad que puede mejorar espontáneamente con la edad en algunos pacientes, por lo que los efectos modificadores de la enfermedad de la terapia sistémica en la DA a largo plazo pueden ser difíciles de establecer1	77,77	9	8.78
Actualmente no se conoce el impacto del manejo exitoso temprano de la DA en la historia natural del trastorno y el desarrollo de otras morbilidades atópicas y no atópicas (por ejemplo, condiciones neuropsiquiátricas) durante la vida de un paciente1	77,78	9	8.78
Las razones de la adherencia inadecuada al tratamiento son variadas, pero incluyen preocupaciones sobre los efectos adversos, la educación inadecuada del paciente o de los padres/cuidadores, la resistencia infantil al tratamiento, la falta de confianza/relación con el médico y altos costos/limitaciones de bolsillo en el acceso al tratamiento	100	9	8.00
La terapia sistémica puede considerarse en algunos pacientes que requieren un uso más alto de lo recomendado de TCS para controlar la DA	100	8	8.00
Los médicos deben consultar información de prescripción específica, datos de ensayos clínicos y directrices relevantes para guiar la escalada del tratamiento	100	8	8,33
La evidencia comparativa para el uso de terapias sistémicas en la EA es limitada, especialmente en niños	100	9	8,33
El tratamiento puede cambiarse debido a una respuesta inadecuada, pero es necesario considerar primero los factores contribuyentes a través de la discusión con el paciente/cuidadores	88,89	9	8,44
Se puede considerar la reducción gradual del tratamiento cuando hay un período prolongado de piel limpia o casi limpia, o en respuesta a problemas de tolerabilidad o seguridad.	88,89	9	8,33
Los factores a tener en cuenta al elegir la terapia sistémica incluyen el fenotipo de la EA, la presencia de comorbilidades, el perfil de riesgo-beneficio de los tratamientos, las preferencias del paciente (por ejemplo, terapia oral frente a terapia inyectable), la necesidad de monitoreo de laboratorio, interacciones farmacológicas y acceso a la terapia	88,88	8	7.89
El uso de SCS está asociado con la recurrencia frecuente de la enfermedad y los riesgos de seguridad y generalmente no se recomienda	88,88	8	8.00
La interrupción del tratamiento puede resultar en la recurrencia de la enfermedad	88,88	8	8,11
Es necesario considerar los posibles efectos del tratamiento sistémico en la respuesta inmune a la inmunización; sin embargo, hay pruebas limitadas sobre la coadministración de tratamientos sistémicos y vacunas en niños con EA	88,88	8	8.00
La capacidad de usar terapia sistémica como los biológicos en pacientes tan pequeños como 6 meses de edad ofrece el potencial de un efecto modificador de la enfermedad	88,88	8	8.00
Los productos biológicos deben considerarse terapia sistémica de primera línea en la mayoría de los pacientes a menos que estén contraindicados	77,78	9	7,33
La terapia biológica no necesita ser interrumpida para la administración de vacunas inactivadas, pero se desconoce la seguridad de la coadministración con vacunas vivas atenuadas	77,78	9	8,11
La carga total de esteroides, incluido el uso de corticosteroides orales e intranasales, debe tenerse en cuenta al evaluar a los pacientes	77,77	8	7.67
Las terapias sistémicas convencionales se pueden utilizar fuera de etiqueta	77,77	8	7.56
La educación y el apoyo continuos ayudarán a garantizar la comodidad del paciente con la terapia sistémica	77,77	8	7,78

Dermatitis atópica en adultos con fototerapia y terapias sistémicas