Desbridamiento enzimático de úlceras por presión

En el manejo de las úlceras por presión, la preparación del lecho de la herida y el desbridamiento enzimático representan pilares terapéuticos clave para optimizar la evolución de lesiones crónicas y mejorar la calidad de vida de los pacientes

Entrevista con la Dra. Gabriela Blumtritt (M.M. 115843/M.P. 339500), Médica especialista en Cirugía general y vascular periférica, Docente Universitaria, Diplomada en cuidado de heridas crónicas, Magíster en Gerencia y Administración de sistemas y servicios de salud, Universidad Favaloro (CABA)

Lic. María Fernanda Cristoforetti, Editora de Lugones Editorial

Todo lo expresado en esta nota refleja exclusivamente la opinión de la autora/entrevistada

En la actualidad, las úlceras por presión constituyen uno de los desafíos más complejos, costosos y, fundamentalmente, evitables dentro de la práctica médica y el cuidado de la salud. En este contexto, el desbridamiento enzimático ocupa un rol estratégico en la preparación del lecho de la herida, dado que permite remover de manera selectiva el tejido desvitalizado, preservando las células y el tejido de granulación viables.

“Hoy en día las úlceras por presión (UPP) son consideradas un problema crítico de salud pública y un indicador de la calidad asistencial”, aclara la Dra. Gabriela Blumtritt, Médica especialista en Cirugía general y vascular periférica.

Según el “Primer Consenso Argentino sobre Prevención, Categorización y Tratamiento de las Úlceras por Presión” (PRICUPP), la prevalencia en hospitales generales oscila entre el 3% y el 11%, y cerca del 70% de estas lesiones se desarrolla dentro de las primeras 2 semanas de internación. A su vez, sociedades internacionales como la European Wound Management Association (EWMA) y la World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) sostienen una premisa clave: hasta el 95% de las UPP podría prevenirse.

Mirá la videoentrevista con la Dra. Gabriela Blumtritt con los aspectos más destacados del desbridamiento enzimático de úlceras por presión con colagenasa y cloranfenicol

¿Cuáles son los pacientes con mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión?

– Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar UPP son aquellos que presentan una combinación de factores intrínsecos y extrínsecos que alteran la tolerancia del tejido a la presión prolongada y las fuerzas de cizallamiento. Entre ellos se destacan:

• Pacientes con alteraciones de la movilidad y la actividad, como aquellos con déficits motores severos (secuelas de accidente cerebrovascular, lesiones medulares, fracturas) o inmovilización terapéutica (sedación en unidades de terapia intensiva).
• Pacientes críticos expuestos a inestabilidad hemodinámica y al uso de drogas vasoactivas que comprometen la perfusión tisular periférica.
• Adultos mayores, debido a la fragilidad cutánea asociada al envejecimiento, la pérdida de colágeno y la disminución del tejido adiposo subcutáneo.
• Pacientes con déficit nutricional, hipoproteinemia, deshidratación, anemia o delgadez extrema, condiciones que reducen la amortiguación natural sobre las prominencias óseas.
• Personas con pérdida de la sensibilidad, como pacientes con neuropatía diabética o alteraciones del estado de conciencia que anulan el reflejo de dolor ante la isquemia.
• Pacientes con alteraciones del microclima local. La humedad constante asociada a la incontinencia urinaria o fecal macera la epidermis y aumenta el riesgo de lesión cutánea.

 “Los pacientes que presentan una combinación de factores de riesgo intrínsecos y están expuestos a factores extrínsecos que alteran la tolerancia del tejido a la presión prolongada y las fuerzas de cizallamiento, son los que presentan mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión”, aclara la Dra. Gabriela Blumtritt

¿Cuáles son los principales desafíos que observa actualmente en el manejo local de este tipo de heridas?

– El análisis del contexto local, respaldado por las observaciones realizadas por múltiples profesionales de la salud en diferentes ámbitos, muestra que uno de los principales desafíos sigue siendo la desarticulación del cuidado. Aún persiste la falsa creencia de que las UPP son una responsabilidad exclusiva del personal de enfermería, lo que dificulta un abordaje coordinado entre el equipo médico, nutricional y kinésico.

A esto se suma una importante brecha de conocimiento y la persistencia de mitos arraigados en la práctica diaria. Todavía se observan conductas desaconsejadas por la evidencia científica, como realizar masajes sobre prominencias óseas enrojecidas, utilizar flotadores de caucho -que aumentan la isquemia perimetral- o aplicar antisépticos citotóxicos como la iodopovidona.

Otro problema relevante es el subregistro epidemiológico. La falta de auditorías internas invisibiliza la verdadera magnitud de las UPP ante las direcciones médicas, dificultando la asignación de recursos y presupuesto destinados a la prevención.

También existe una marcada disparidad en el acceso a recursos, con diferencias importantes entre instituciones en cuanto a la disponibilidad de Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) y apósitos tecnológicos.

Por último, las fallas en la transición del cuidado representan un obstáculo frecuente. La falta de entrenamiento a las familias al momento del alta hospitalaria contribuye a perpetuar la cronicidad de estas lesiones en el ámbito domiciliario.

En el caso de las úlceras por presión, el desbridamiento enzimático ocupa un rol estratégico en la preparación del lecho de la herida, dado que permite remover de manera selectiva el tejido desvitalizado

¿Por qué la preparación del lecho de la herida resulta un paso fundamental?

– La preparación del lecho de la herida es un enfoque terapéutico sistematizado y dinámico orientado a reactivar el proceso de cicatrización en heridas estancadas en una fase inflamatoria crónica. Para su aplicación clínica, en el consultorio empleo el esquema TIME, que permite identificar y abordar las cuatro principales barreras biológicas para el cierre de la lesión.

El componente T (tissue, tejido no viable) evalúa la calidad del tejido presente en el lecho de la herida. La presencia de esfacelo o escara necrótica actúa como una barrera física, prolonga la inflamación y sirve de sustrato bacteriano, por lo que su remoción resulta mandatoria.

Por su parte, el componente I (infection/inflammation, infección e inflamación) analiza las condiciones infecciosas o inflamatorias presentes. El objetivo es identificar los factores involucrados, modular el exceso de metaloproteasas de matriz, controlar la carga bacteriana y evitar la destrucción de la matriz extracelular, acompañando además la formación de nuevo colágeno y factores de crecimiento.

En cuanto al componente M (moisture imbalance, desequilibrio de la humedad), se basa en el principio de la cura en ambiente húmedo. El exceso de exudado puede macerar los bordes de la lesión, mientras que la sequedad detiene la migración celular. Por eso, el objetivo es alcanzar un equilibrio adecuado de humedad.

Finalmente, el componente E (edge, bordes de la herida) evalúa tanto el borde de la lesión como la piel perilesional. La presencia de queratinocitos sanos en los márgenes de la úlcera es fundamental para reactivar la migración celular concéntrica y evitar la epibolia o bordes enrollados.

La preparación del lecho de la herida es un enfoque terapéutico sistematizado y dinámico orientado a reactivar el proceso de cicatrización en heridas estancadas en una fase inflamatoria crónica

¿Qué rol ocupa actualmente el desbridamiento enzimático en el abordaje de las úlceras por presión y en qué situaciones clínicas resulta especialmente útil?

– El desbridamiento enzimático ocupa un rol estratégico e intermedio fundamental dentro del algoritmo de preparación del lecho de la herida, particularmente en el componente “T” del esquema TIME. Se trata de un método altamente selectivo que digiere los tejidos desvitalizados respetando las células y el tejido de granulación viables.

Los consensos nacionales e internacionales lo consideran especialmente útil en distintos escenarios clínicos:

• Contraindicación de métodos quirúrgicos. Pacientes con coagulopatías severas o bajo tratamiento con anticoagulantes orales, en quienes el desbridamiento cortante representa un riesgo de sangrado.
• Ámbito domiciliario y de tercer nivel. Resulta una alternativa útil en internación domiciliaria o residencias geriátricas, donde no siempre se dispone de la infraestructura de un quirófano y se busca un procedimiento seguro y prácticamente indoloro.
• Baja tolerancia al dolor. Pacientes frágiles o con hiperalgesia local que no toleran el desbridamiento mecánico o cortante.
• Terapia de mantenimiento y zonas de difícil acceso. Puede utilizarse como complemento del desbridamiento quirúrgico inicial para limpiar recesos profundos o áreas cercanas a estructuras nobles, como tendones o vasos, donde el bisturí representa un riesgo.

El desbridamiento enzimático puede utilizarse como complemento del desbridamiento quirúrgico inicial para limpiar recesos profundos o áreas cercanas a estructuras nobles, como tendones o vasos, donde el bisturí representa un riesgo

En este contexto, ¿qué beneficios puede aportar la colagenasa en el manejo del tejido desvitalizado y en la evolución de la herida?

– La colagenasa exógena es una enzima proteolítica con amplio respaldo científico debido a los múltiples beneficios biológicos que aporta en el lecho de la lesión. Su acción se basa en la rotura específica del colágeno desnaturalizado, atacando los enlaces peptídicos del tejido necrótico que anclan la escara al fondo de la úlcera. De esta manera, favorece una separación limpia y selectiva del tejido desvitalizado sin dañar las fibras sanas.

Además, los subproductos de la degradación del colágeno ejercen un efecto quimiotáctico que atrae fibroblastos y células endoteliales, acelerando la formación de tejido de granulación sano y vascularizado, así como los procesos de angiogénesis.

Por otra parte, al remover el esfacelo adherente, facilita la epitelización al eliminar el obstáculo físico que impide la migración de los queratinocitos desde la periferia hacia el centro de la úlcera.

Finalmente, la colagenasa presenta una acción sinérgica con la cura en ambiente húmedo, ya que requiere un entorno húmedo para su activación óptima, en línea con las recomendaciones internacionales orientadas a acelerar los tiempos de cierre cutáneo.

En pacientes seleccionados, con riesgo o signos de infección local, la asociación tópica de colagenasa con cloranfenicol puede aportar ventajas sinérgicas significativas

¿Cómo influye el control de la carga bacteriana en la evolución de este tipo de lesiones y qué ventajas puede ofrecer la combinación colagenasa-cloranfenicol en determinados pacientes?

– El aumento de la carga bacteriana hacia una colonización crítica o infección local puede cronificar las UPP mediante la formación de biofilms y la liberación de endotoxinas, bloqueando el proceso de cicatrización.

En pacientes seleccionados, con riesgo o signos de infección local, la asociación tópica de colagenasa con cloranfenicol puede aportar ventajas sinérgicas significativas. Por un lado, la colagenasa remueve el esfacelo y los detritos que actúan como un escudo físico para las bacterias, favoreciendo que el antibiótico penetre de manera directa en el lecho de la herida.

A su vez, el cloranfenicol brinda una cobertura local eficaz frente a gérmenes Gram-positivos, Gram-negativos -frecuentes en contextos de contaminación rectal- y anaerobios estrictos que suelen proliferar en úlceras profundas de estadios III y IV.

Además, este abordaje permite tratar la infección local de acuerdo con los criterios de la EWMA y la WUWHS, reservando los antibióticos sistémicos para casos con compromiso general o celulitis en expansión.

Por último, al integrar en una misma aplicación el desbridamiento y el control antimicrobiano, se simplifica la técnica de curación, disminuye la manipulación de la lesión y mejora el confort del paciente crónico.

Desbridamiento enzimático de úlceras vasculares 

¿Qué importancia tiene el trabajo interdisciplinario en el abordaje de los pacientes con úlceras por presión?

– Dado que UPP representan la manifestación local de un compromiso sistémico, su abordaje clínico no puede realizarse de forma aislada. En este sentido, el trabajo interdisciplinario constituye una exigencia operativa plasmada en el PRICUPP para garantizar la seguridad del paciente mediante la intervención coordinada de diferentes especialidades:

• Enfermería especializada. Control diario del riesgo, ejecución de curas avanzadas y manejo del microclima celular.
• Cuerpo médico. Optimización de las patologías de base, como diabetes o insuficiencia circulatoria, manejo de la polifarmacia y realización de desbridamiento quirúrgico cuando se requiera.
• Nutrición. Implementación de planes hiperproteicos específicos con suplementación de zinc, arginina y vitaminas esenciales para la síntesis tisular.
• Kinesiología. Diseño de protocolos de rotación, movilización activa y pasiva, y prescripción de SEMP.

Un tratamiento integral impacta de manera directa en la calidad de vida del paciente. Además de mitigar el dolor asociado a las curaciones, permite controlar rápidamente el mal olor provocado por el tejido infectado -reduciendo el aislamiento social y la depresión- y acortar los tiempos de hospitalización, favoreciendo una reinserción más rápida y digna al entorno familiar.

Un tratamiento integral impacta de manera directa en la calidad de vida del paciente. Además de mitigar el dolor asociado a las curaciones, permite acortar los tiempos de hospitalización, favoreciendo una reinserción más rápida y digna al entorno familiar

Para finalizar, ¿qué avances considera más relevantes en el abordaje de las heridas crónicas y cuáles son hoy las principales oportunidades de mejora en este campo?

El avance más significativo ha sido la transición hacia la cura avanzada y bioactiva basada en la preparación biológica del lecho de la herida mediante estrategias como TIME/TIMERS. Sin embargo, las principales oportunidades de mejora continúan concentrándose en la gestión institucional del cuidado y en la educación de los equipos de salud.

Entre los aspectos prioritarios, se destacan:

• Unidades especializadas transversales. Constituir Comités de UPP o Unidades de Heridas no solo en áreas de agudos, sino también en centros de tercer nivel, instituciones geriátricas y empresas de internación domiciliaria.
• Notificación obligatoria y registro de datos. Implementar la recolección sistemática de indicadores de incidencia y prevalencia, transformando la aparición de una UPP en un evento adverso de notificación protocolizada que permita auditar la calidad institucional.
• Capacitación continua del personal de contacto directo. Desarrollar programas de formación obligatoria para médicos, enfermeros, kinesiólogos y cuidadores formales que asisten a personas con movilidad reducida, enfocados en la valoración precoz del riesgo, la inspección temprana y la eliminación de mitos terapéuticos.
• Continuidad asistencial. Diseñar programas de enlace al alta hospitalaria que garanticen soporte logístico y entrenamiento técnico para los cuidadores domiciliarios, asegurando la continuidad de las medidas preventivas dirigidas al alivio de la presión en el hogar.

 “Herramientas como el desbridamiento enzimático y la asociación de colagenasa con cloranfenicol representan alternativas terapéuticas de gran utilidad, especialmente en lesiones crónicas o complejas donde buscamos optimizar el proceso de curación y mejorar la calidad de vida del paciente”, concluye la entrevistada

Hoy sabemos que las UPP requieren un abordaje integral y sostenido en el tiempo. La preparación adecuada del lecho de la herida, el control de la carga bacteriana y la remoción selectiva del tejido desvitalizado son pilares fundamentales para favorecer la cicatrización y mejorar la evolución clínica de estos pacientes. 

En este contexto, herramientas como el desbridamiento enzimático y la asociación de colagenasa con cloranfenicol representan alternativas terapéuticas de gran utilidad, especialmente en lesiones crónicas o complejas donde buscamos optimizar el proceso de curación y mejorar la calidad de vida del paciente.

Referencias 

• Benaim F, Neira J, coords. Primer Consenso de Úlceras por Presión (PriCUPP). Bases para la implementación de un programa de prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. 1º Ed. Buenos Aires: Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires; 2017. ISBN: 978-950-629-022-1. Disponible en: PriCUPP PDF.
• European Wound Management Association (EWMA). Position document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd; 2004. Disponible en: EWMA Wound Bed Preparation PDF
• European Wound Management Association (EWMA). Antimicrobials and non-healing wounds. London: MEP Ltd. Disponible en: EWMA Management of Wound Infection PDF
• European Wound Management Association (EWMA). TIME/TIMERS wound bed preparation guidelines. European Wound Management Association. Disponible en: EWNA Wound bed Preparation.
• World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: prevention and management of pressure ulcers. London: MEP Ltd. Disponible en: WUWHS Pressure Ulcers Consensus

Link Desbridamiento enzimático y microambiente de la herida (Dr. Laborde)