El viernes 25 de octubre, el segundo día del Congreso Diabetes 2024, se presentará el simposio “Algoritmos terapéuticos en el tratamiento de la diabetes tipo 2”, en Mendoza
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El segundo día del Congreso Diabetes 2024, en el Gran Salón del Sol A+B, de 9:00 a 11:00, se realizará el simposio “Algoritmos terapéuticos en el tratamiento de la diabetes tipo 2”, el cual será coordinado por el Dr. Félix Puchulu, acompañado de la Dra. Natalia Dascani como Secretaria.
¿Cuál es el lugar para la insulinoterapia?
Dra. Pilar Cean
A más de 100 años del uso de la insulina como tratamiento para la diabetes mellitus (DM), muchos han sido los avances y fracasos en relación con el desarrollo de opciones que puedan adaptarse a las necesidades de los distintos pacientes.
Con el advenimiento de los inhibidores de SGLT-2 y de los agonistas de GLP-1 para el tratamiento de la DM2 y el descubrimiento de sus beneficios cardiorrenales más allá del control glucémico, la insulina ha quedado en un tercer o cuarto lugar en los algoritmos de tratamiento.
Sin embargo, tanto para el tratamiento de la DM1 como para los pacientes con DM2 que no logran el control adecuado con otros antidiabéticos, es necesario contar con insulinas que logren un adecuado control metabólico con una posología simple, con menos eventos adversos y con características que favorezcan la adherencia a la mismas.
Desde el extracto de insulina obtenido de un páncreas animal a los recombinantes de insulina humana o los análogos, las opciones para mimetizar la secreción de insulina endógena han aumentado sustancialmente. Sin embargo, aún muchos pacientes se muestran reticentes a utilizar esta opción terapéutica por ser inyectable, poco práctica, por el estigma social o por los eventos adversos como las hipoglucemias y el aumento de peso. Para lograr opciones más eficientes y atractivas se ha avanzado en insulinas de efecto ultra rápido, insulinas semanales, insulinas no inyectables, insulinas hepato-preferenciales e insulinas respondedoras a la glucosa.
La insulina aspártica y lispro ultra rápida permiten mayor flexibilidad con un mejor control de la glucemia posprandial, sin aumento de las hipoglucemias. La insulina semanal ecodec posee una mayor estabilidad y mayor unión a la albúmina, logrando una vida media de 196 horas. Diversos estudios de fase 2 mostraron una mayor eficacia en la disminución de parámetros glucémicos y menos hipoglucemias cuando se compara con glargina. La insulina basal Fc también se encuentra en desarrollo con una vida media de 17 días.
Se han estudiado diversas insulinas inhaladas y se discontinuaron por efectos adversos y falta de aceptación por parte de los pacientes. Las insulinas orales están en desarrollo por su fácil administración y por contar con un primer paso hepático que las asimilan aún más a la insulina endógena. También las insulinas hepato-preferenciales podrían restaurar el radio insulina portal/periférica como el caso de la insulina lispro contenida en vesículas dirigidas al hígado que mostraron no inferioridad en el descenso de la HbA1c y similares hipoglucemias comparado con lispro en fase 2. Por último, las insulinas respondedoras a la glucosa que modulan su acción en un rango determinado de glucemia parecen marcar el futuro del tratamiento de la DM.
La Dra. Pilar Cean disertará acerca de “¿Cuál es el lugar para la insulinoterapia?”
¿Qué hacemos con la metformina?
Dra. Alejandra Cicchitti
En los últimos años se observa un cambio en el enfoque del tratamiento de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), donde las drogas preferidas para el tratamiento son aquellas que, además del efecto hipoglucemiante, demostraron un beneficio en el riesgo cardio-reno-metabólico. Sin embargo, drogas como la metformina, la cual es potente y con importantes beneficios demostrados, no deben dejarse de tener en consideración.
Durante 60 años la metformina fue considerada la droga de elección en los pacientes con DM2 junto con los cambios de estilo de vida. Su blanco terapéutico es la inhibición de la gluconeogénesis, además de tener propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras en diversas enfermedades relacionadas con el sistema inmunológico a través de mecanismos dependientes e independientes de AMPK que involucran tanto al sistema inmunológico innato como al adaptativo.
En el enfoque glucocéntrico, metformina logra, al disminuir 0,6-1% la HbA1c, reducir en forma significativa en un 42% la mortalidad relacionada con la DM, en un 39% el IAM, en un 41% el stroke y en un 29% las complicaciones microvasculares (UKPDS).
En los últimos años las guias plantean que, luego de los cambios de estilo de vida, de educación diabetológica, evitando la inercia clínica y los condicionantes sociales, debe considerarse el uso de medicación antidiabética teniendo en cuenta las comorbilidades de la persona y los objetivos terapéuticos.
Si bien las nuevas drogas como iSGLT-2 y AR-GLP1 han demostrado beneficios reno y cardiovasculares, la metformina sigue siendo una droga de vital importancia en el arsenal terapéutico con comprobada seguridad y beneficios en el tratamiento de las personas con DM2.
“La metformina sigue siendo una droga de vital importancia con comprobada seguridad y beneficios en el tratamiento de las personas con diabetes tipo 2”, asegura la Dra. Alejandra Cicchitti
¿Combinamos AR-GLP1 + i-SGLT2? Sí o no
Dra. Claudia Folino
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (AR-GLP1) y los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT-2) comparten una serie de acciones metabólicas, cardiovasculares y renales que los convierten en un dúo ideal para la terapia combinada. Utilizados en conjunto, corrigen 7 de los 8 mecanismos que conforman el octeto ominoso de DeFronzo; solo la resistencia a la insulina en los adipocitos no se ve afectada.
Los efectos aditivos de esta combinación se describieron inicialmente a nivel del control glucémico, la pérdida de peso, la reducción de la presión arterial sistólica y las mejoras en la esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) en el estudio DURATION-8 (dapagliflozina sola, exenatida sola, o dapagliflozina más exenatida durante 28 semanas). Un perfil similar en el control glucémico se mostró en el estudio AWARD-10 (dulaglutida más SGLT-2, SGLT-2 solo) y SUSTAIN-9 (semaglutida más SGLT-2, SGLT-2 solo).
Las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) para adultos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida/alto riesgo (ASCVD), insuficiencia cardíaca (IC) y/o enfermedad renal crónica (ERC), incluyen un iSGLT-2 y/o un AR-GLP1 con beneficio cardiovascular demostrado como parte del control glucémico, independientemente de la HbA1C, del uso de metformina o de la individualización del tratamiento. Datos emergentes sugieren que el uso de ambas clases de medicamentos proporcionará un beneficio aditivo en los resultados cardiovasculares y renales. La evidencia que respalda este enfoque incluye los hallazgos del AMPLITUDE-O (Effect of Efpeglenatide on Cardiovascular Outcomes), Harmony (Albiglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease) y un metaanálisis de ambos.
El tratamiento con un AR-GLP1 redujo el riesgo de eventos cardiovasculares adversos de manera independiente al uso de un iSGLT-2, sin un aumento en el riesgo de eventos adversos graves. Cuando se analiza la terapia combinada con iSGLT-2 y AR-GLP1, debemos tener en cuenta que la mayoría de los datos proviene de medicamentos que no están disponibles en nuestro país y que pueden no extrapolarse a pacientes con ICFEr (IC fracción de eyección reducida).
La mayoría de los datos provenientes de metaanálisis no puede evaluar los posibles efectos adicionales o incrementales del tratamiento. Se deben tener en cuenta las dificultades sobre el acceso y el costo al agregar tratamientos. Si bien existe abundante información proveniente del análisis de datos, se requieren ensayos clínicos con las combinaciones utilizadas actualmente, no solo en prevención secundaria, sino en prevención primaria para evaluar la eficacia y costo-efectividad.
Congreso Diabetes 2024: terapéutica
Referencia: 25º Congreso Argentino de Diabetes
