Recomendaciones del Grupo Español de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología sobre el tratamiento tópico de la psoriasis
Lugones Editorial©
El tratamiento tópico es fundamental en el paciente con psoriasis. En los últimos años se han producido múltiples avances y cambios en el manejo de esta enfermedad que hacen que se precise una revisión y actualización del uso del tratamiento tópico.
Expertos del Grupo Español de Psoriasis (GPS) de la European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) han publicado recomendaciones sobre el tratamiento tópico de la psoriasis, basadas en la mejor evidencia disponible y la experiencia de expertos.
Allí incluyen el uso del tratamiento tópico como tratamiento principal y como coadyuvante del tratamiento sistémico, la selección del tipo de tratamiento tópico, las estrategias de tratamiento, su uso en localizaciones especiales y tipos de psoriasis grave, así como la adherencia y preferencias del paciente.
Expertos del Grupo Español de Psoriasis de la European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) han publicado recomendaciones sobre el tratamiento tópico de la psoriasis, basadas en la mejor evidencia disponible
Indicación del tratamiento tópico
El tratamiento tópico está indicado en cualquier paciente con psoriasis, independientemente de sus características, tipo o gravedad. Puede utilizarse como tratamiento principal en la psoriasis leve, y casos individualizados de psoriasis moderada, o bien como coadyuvante de la terapia sistémica en pacientes con psoriasis moderada-grave.
El tratamiento tópico también se puede indicar como monoterapia en pacientes con psoriasis moderada-grave que rechazan el tratamiento sistémico por miedo a efectos secundarios, comorbilidades u otras consideraciones personales. Por último, también puede valorarse en pacientes blanqueados con tratamiento sistémico interrumpido o en las denominadas “vacaciones terapéuticas”.
El tratamiento tópico está indicado en cualquier paciente con psoriasis, independientemente de sus características, tipo o gravedad
Selección del tratamiento tópico
En la selección de los tratamientos tópicos se deben tener en cuenta los criterios descritos para los tratamientos sistémicos, con una serie de consideraciones. Factores especialmente relevantes son las preferencias del paciente y las características de los vehículos, ya que condicionan, en gran medida, la adherencia terapéutica.
| Relacionados con el tratamiento tópico | Relacionados con el paciente y la psoriasis | Relacionados con el sistema sanitario, su organización y el profesional de la salud |
| Evidencia disponible (eficacia y seguridad en la inducción y mantenimiento de la respuesta, eficacia comparativa directa e indirecta entre fármacos)Potencia. Velocidad de instauración del efectoVehículo. Tratamiento principal vs. coadyuvante.Estrategia de tratamiento: monoterapia vs. tratamiento combinado libre, estrategia proactiva vs. reactiva, uso en cura oclusiva, etc. Conveniencia | Tipo de psoriasis. Gravedad de la psoriasis. Impacto de la psoriasis en calidad de vida.Síntomas.Comorbilidades.Preferencias del paciente | Experiencia del clínico con el uso de tratamientos tópicos.Disposición de protocolos específicos.Fichas técnicas de los medicamentos |
Criterios de selección del tratamiento tópico en la psoriasis en placas
Tratamiento tópico de inicio y de mantenimiento
En el tratamiento tópico no se definen líneas de tratamiento (a diferencia del tratamiento sistémico), pero sí dos períodos distintos: uno de inducción y otro de mantenimiento.
El tratamiento tópico se pauta de forma continuada durante un período de tiempo corto, pero flexible (generalmente entre 4-12 semanas), denominado de inducción, en el que se busca alcanzar el objetivo terapéutico. A partir de ahí, y con el fin de mantener el objetivo terapéutico, se pueden seguir distintas estrategias de tratamiento a largo plazo (más allá de la semana 12) como el cese del tratamiento tópico o las modificaciones en relación con la dosis y frecuencia de aplicación.
El fracaso terapéutico al tratamiento tópico es criterio para el inicio de fototerapia o tratamiento sistémico
Tratamientos tópicos disponibles
Actualmente se dispone de una amplia gama de tratamientos tópicos, con diferentes mecanismos de acción y vehiculizados en distintos excipientes, que se pueden administrar en monoterapia, tratamiento combinado libre o fijo con otros compuestos tópicos, sistémicos o con fototerapia, en distintas estrategias de tratamiento.
| Tratamiento tópico | Inducción | Mantenimiento | Seguridad | Adherencia | Preferencia paciente |
| Corticoides de potencia muy alta/alta | +++ | + | + | ++ | ++/+++ |
| Corticoides de potencia media | ++ | + | ++ | ++ | ++ |
| Corticoides de potencia baja | +/++ | + | ++ | ++ | ++ |
| Calcipotriol/dipropionato de betametasona | +++ | ++/+++ | ++ | ++ | +++ |
| Análogos de la vitamina D y derivados | ++ | +++ | ++ | ++ | ++ |
| Tazaroteno | +/++ | +/++ | + | -/+ | –/+ |
| Ácido salicílico | + | ¿? | + | ¿? | ¿? |
| Inhibidores de la calcineurina | ++ | ¿? | + | –/+ | –/+ |
+++: muy (eficaz, seguro, adherencia, preferido por el paciente); ++: bastante (eficaz, seguro, adherencia, preferido por el paciente); +: algo (eficaz, seguro, adherencia, preferido por el paciente); –/+: dudoso (eficaz, seguro, adherencia, preferido por el paciente); –: no (eficaz, seguro, adherencia, preferido por el paciente); ¿?: desconocido.
Características principales de los tratamientos tópicos de la psoriasis en placas del cuerpo (no incluye localizaciones especiales ni formas de psoriasis grave)
Selección y estrategias de tratamiento
A la hora de seleccionar el tratamiento tópico se debe decidir:
- Principio activo a utilizar.
- Tratamiento de inducción (primeras 4-2 semanas): monoterapia o terapia combinada libre o fija, técnica de aplicación (cura abierta o cura oclusiva), número de aplicaciones diarias, y tipo de vehículo.
- Estrategia durante el mantenimiento (proactiva o reactiva).
El GPS recomienda seguir los criterios definidos previamente y tener siempre en cuenta las preferencias del paciente, ya que su implicación en la toma de decisiones compartidas es fundamental para conseguir una buena adherencia.
Tratamiento tópico combinado libre vs. monoterapia
La monoterapia utiliza un solo principio activo, la combinación fija incluye dos activos en una sola aplicación, y la combinación libre dos o más activos aplicados por separado. Debido a problemas de adherencia, el GPS prefiere monoterapia o combinación fija, especialmente en psoriasis leve.
En casos más graves, se considera terapia combinada libre luego del acuerdo con el paciente, o en fracaso terapéutico posinducción, valorando también otras opciones como aumentar la potencia del corticoide o cambiar de monoterapia.
La combinación libre de corticoides (de potencia alta/muy alta) con análogos de vitamina D ha demostrado mayor eficacia que la monoterapia, con inicio rápido y buena seguridad.
Combinaciones con salicilatos también son efectivas, aunque la evidencia es de menor calidad. Otras combinaciones libres son poco usadas y cuentan con baja evidencia.
Debido a problemas de adherencia, se prefiere monoterapia o combinación fija, especialmente en psoriasis leve
Tratamiento tópico proactivo vs. reactivo en el mantenimiento
El mantenimiento busca conservar el objetivo terapéutico hasta suspender el tratamiento, adaptándose a cada paciente y psoriasis. La estrategia (proactiva o reactiva) debe consensuarse. Si no se alcanza el objetivo tras inducción, se prolonga o se considera terapia sistémica. Si se consigue aclaramiento completo, se puede suspender o disminuir gradualmente el tratamiento; si no, se mantiene en forma conservadora. La suspensión del tratamiento conlleva riesgo de rebrote alto (20%-80% a 4-8 semanas).
Estudios apoyan la eficacia y seguridad de ambas estrategias con corticoides de alta potencia y calcipotriol/dipropionato de betametasona. La combinación fija ha mostrado mejor duración de remisión con estrategia proactiva. Programas para mejorar adherencia mantienen beneficios a largo plazo.
Tratamiento tópico coadyuvante al tratamiento sistémico y a la fototerapia
Se recomienda el uso de tratamiento tópico para lesiones residuales sin respuesta completa a tratamientos sistémicos o fototerapia, actuando como ahorrador y optimizador de costos y seguridad. El criterio de selección es similar a otros escenarios.
Estudios confirman la eficacia del calcipotriol combinado con PUVA o UVB, y que el tazaroteno mejora la respuesta a fototerapia. La combinación de acitretina con calcipotriol mejora la tasa de aclaramiento comparado con acitretina sola. El calcipotriol tópico reduce dosis necesarias de metotrexato y prolonga el tiempo hasta brote. Asociaciones con ciclosporina a dosis bajas aumentan eficacia sin comprometer seguridad.
Con terapias biológicas, la combinación con tratamientos tópicos como clobetasol o calcipotriol/dipropionato mejora resultados a corto plazo, aunque no siempre se mantienen a largo plazo. En pacientes con respuesta insuficiente a anti-TNFα o ixekizumab, el tratamiento tópico coadyuvante puede mejorar parámetros clínicos y reducir costos.
Localizaciones especiales y tipos de psoriasis grave
El resumen de la evidencia y el posicionamiento del GPS sobre el uso de tratamiento tópico en localizaciones especiales y tipos de psoriasis grave se muestran en las siguientes tablas:
| Tratamiento | Cuero cabelludo | Pliegues | Facial | Ungueal | Palmo-plantar | Pustulosa | Eritrodermia |
| Corticoides de potencia muy alta/alta | ++ | ++ | + | ++ | ++ | + | ¿? |
| Corticoides de potencia media | + | +/++ | ++ | ¿? | ¿? | ¿? | ¿? |
| Corticoides de potencia baja | ¿? | + | ¿? | ¿? | ¿? | ¿? | ¿? |
| Calcipotriol/dipropionato de betametasona | ++ | ¿? | ¿? | ± | ¿? | ¿? | ¿? |
| Análogos de la vitamina D | +/++ | + | ± | + | ++ | ¿? | + |
| Antralina | + | ¿? | ¿? | ¿? | ¿? | ¿? | ¿? |
| Tazaroteno | ¿? | ¿? | ¿? | + | ¿? | ¿? | ¿? |
| Ácido salicílico | ¿? | – | ¿? | ± | ¿? | ¿? | ¿? |
| Alquitrán | + | ± | ¿? | ¿? | ¿? | ¿? | ¿? |
| Inhibidores de calcineurina | ¿? | +/++ | +/++ | ¿? | ¿? | ¿? | ¿? |
| Corticoides + ácido salicílico | +/++ | ¿? | ¿? | ± | ¿? | ¿? | ¿? |
| Ditranol + ácido salicílico + UVA | ¿? | ¿? | ¿? | ++ | ¿? | ¿? | ¿? |
| Ciclosporina | ¿? | ¿? | ¿? | ± | ¿? | ¿? | ¿? |
UVA: radiación ultravioleta A; +++: muy eficaz; ++: bastante eficaz; +: algo de eficaz; ±: dudosa eficacia; –: no es eficaz; ¿?: eficacia desconocida.
Eficacia de los tratamientos tópicos en localizaciones especiales y formas graves de psoriasis
| Localización o tipo psoriasis | Tratamiento tópico recomendado y alternativa (tras línea de puntos) | Tiempo esperado de aparición de respuesta |
| Cuero cabelludo | Corticoides de potencia muy alta/altaCalcipotriol/dipropionato de betametasonaCombinación libre de corticoides y ácido salílicoAnálogos de la vitamina D | 4 semanas |
| Pliegues | Corticoides de potencia media/bajaInhibidores de la calcineurina | 2 semanas |
| Cara | Corticoides de potencia media/bajaInhibidores de la calcineurina | 2 semanas |
| Ungueal | Corticoides de potencia muy alta/altaCalcipotriol/dipropionato de betametasonaInhibidores de la calcineurina o tazaroteno | 4 semanas |
| Palmo-plantar | Corticoides de potencia muy alta/altaCalcipotriol/dipropionato de betametasonaAnálogos de la vitamina D | 4 semanas |
| Eritrodérmica | Corticoides de potencia muy alta/alta | 4 semanas |
| Pustulosa localizada | Corticoides de potencia muy alta/alta | 4 semanas |
Selección del tratamiento (recomendado y alternativo) en localizaciones especiales y formas graves de psoriasis
Adherencia y estrategias
La adherencia a los tratamientos tópicos es fundamental ya que se estima que entre el 30-40% de las aplicaciones no se realizan, y entre el 8-88% de los pacientes pueden ser no adherentes, lo que influye considerablemente en la eficacia de los tratamientos. La falta de adherencia es aún mayor en tratamientos prolongados, considerándose las 8 semanas como el punto crítico.
Las estrategias para mejorar la adherencia a los tratamientos tópicos en la psoriasis son:
- Toma de decisiones compartida con el paciente teniendo en cuenta sus preferencias (selección de vehículo, rapidez de acción del tratamiento, etc.).
- Gestión realista de las expectativas (eficacia, tiempo hasta efecto, etc.).
- Información al paciente sobre el tratamiento (objetivos, características, importancia de seguir la pauta dada).
- Selección de un vehículo adaptado a la localización de las lesiones y a las características y preferencias del paciente.
- Entrenamiento específico sobre el modo de aplicación de los tratamientos tópicos.
- Fomentar la implicación del paciente en el tratamiento.
- Tranquilizar al paciente en relación con los acontecimientos adversos de los tratamientos tópicos (en general poco frecuentes y de carácter leve, especialmente cuando se siguen las indicaciones adecuadas)
- Fomentar el rol de la enfermería especializada.
- Monitorización estrecha de pacientes en los que se sospecha mala adherencia.
- Uso de material educativo en formato papel y e-Health (móvil, vídeos, webs, etc.).
La toma de decisiones compartida con el paciente teniendo en cuenta sus preferencias es la principal estrategia de adherencia al tratamiento
El GPS considera esencial informar al paciente sobre todos los aspectos del tratamiento, desde sus objetivos, características (eficacia, rapidez del efecto, gestión del riesgo, etc.), e importancia de cumplir la pauta prescrita y realizar correctamente las aplicaciones, para conseguir una mayor adherencia terapéutica.
Finalmente, el GPS subraya la necesidad de evaluar periódicamente la adherencia a los tratamientos tópicos mediante preguntas directas, o cuestionarios específicos como el Questionnaire for Adherence with Topical Treatments in Psoriasis (QATOP).
Es clave evaluar periódicamente la adherencia a los tratamientos tópicos mediante preguntas directas o cuestionarios específicos
Tratamiento tópico de la psoriasis
Fuente
Ribera M, Dauden E, Sahuquillo-Torralba A, et al. Expert Recommendations on Topical Therapy for Psoriasis from the Spanish Psoriasis Working Group (GPS). Actas Dermosifiliogr 2025.
