Definición del síndrome cardio-reno-metabólico, y su papel en la prevención, la estatificación del riesgo y el tratamiento
Lugones Editorial©
La reciente conceptualización del síndrome cardio-reno-metabólico (CRM) por la American Heart Association (AHA) abre una oportunidad al abordaje multidisciplinar y desde etapas tempranas en la estratificación del riesgo, la prevención y el tratamiento precoz del círculo vicioso generado por la interacción de factores de riesgo cardiovasculares, renales y metabólicos, y agravado por el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica o diabetes mellitus tipo 2, con la adiposidad excesiva o disfuncional como sustrato del problema.
Considerar el síndrome cardiometabólico y el síndrome cardiorrenal como entidades separadas no parece apropiado dado que hay un creciente reconocimiento de la superposición entre ambos
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es muy frecuente en todo el mundo. La enfermedad cardiovascular (ECV) a menudo ocurre concomitantemente con la enfermedad metabólica, incluida la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la obesidad, y con la ERC.
El síndrome cardiorrenal y el síndrome cardiometabólico, en el que el exceso de adiposidad se asocia con la inflamación sistémica, la resistencia a la insulina, así como los componentes del síndrome metabólico, que están asociados con un mayor riesgo de CV, son ampliamente reconocidos.
Más recientemente, se ha descrito la asociación entre el síndrome metabólico y la ERC, y hay una creciente conciencia de que los trastornos metabólicos, particularmente aquellos asociados con el exceso de adiposidad, desempeñan un papel fisiopatológico clave en las interacciones corazón-riñón.
La enfermedad renal crónica es un mediador clave de la relación entre los factores de riesgo metabólico y la enfermedad cardiovascular, especialmente la insuficiencia cardíaca
En este contexto, una reciente declaración de la American Heart Association (AHA) define la interacción adversa entre estas afecciones como síndrome cardio-reno-metabólico (CRM). Tener más de una de estas condiciones multiplica la morbilidad y la mortalidad, particularmente por causas de CV.
Este documento define el síndrome de CRM como un espectro de enfermedades asociadas con adiposidad excesiva o disfuncional ,y propone su estadificación, con la intención de predecir su riesgo de eventos CV, prevenirlo e incluso revertirlo, y abordarlo a lo largo de la vida, desde la infancia hasta la edad adulta.
Definición
El síndrome cardio-reno-metabólico (CRM) es un trastorno sistémico caracterizado por interacciones fisiopatológicas entre los factores de riesgo metabólico, enfermedad renal crónica (ERC) y el sistema cardiovascular (CV). Estas interacciones contribuyen a la disfunción multiorgánica y a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV). El síndrome abarca tanto a individuos en riesgo por la presencia de factores metabólicos, ERC o ambos, como a aquellos con ECV establecida asociada o agravada por estas condiciones.
El desarrollo y la progresión del síndrome de CRM están influenciados por factores del estilo de vida, autocuidado deficiente, y determinantes sociales y ambientales de la salud. Se reconoce como un proceso progresivo y multiorgánico que incluye desde poblaciones en riesgo hasta pacientes con ECV y/o ERC establecida, considerando las conexiones bidireccionales entre obesidad, diabetes, ERC y ECV (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, ACV, fibrilación auricular, enfermedad vascular periférica).
Etapas del síndrome cardio-reno-metabólico
La declaración de asesoramiento también propone clasificar el síndrome de CRM en cuatro etapas:
| Escenario | Definición | Proyección |
| Etapa 0 Sin factores de riesgo | Sujetos con IMC normal y circunferencia de la cintura, glucosa en sangre normal, presión arterial normal y perfil lipídico normal, y sin evidencia de ERC o ECV clínica o subclínica | IMC y circunferencia de la cintura anualmente Detección de ASDH Detección del síndrome metabólico (presión arterial, triglicéridos, colesterol HDL e hiperglucemia [glucosa en sangre basal en ayunas o HbA1c]) cada 3 a 5 años |
| Etapa 1 Exceso o adiposidad disfuncional | Sujetos con sobrepeso/obesidad, obesidad abdominal y tejido adiposo disfuncional, sin otros factores de riesgo metabólico o ERC, definidos como: IMC ≥ 25 kg/m2 (o ≥23 kg/m2 para individuos de ascendencia asiática), circunferencia de cintura ≥88/102 cm en mujeres/hombres (o ≥80/90 cm para sujetos de ascendencia asiática), glucosa sanguínea basal ≥100–124 mg/dl o HbA1c 5,7%–6,4%, antecedentes de diabetes gestacional | Según la etapa 0, excepto: Detección del síndrome metabólico cada 2-3 años Prediabetes: detección de la fibrosis hepática cada 1-2 años (FIB-4) |
| Etapa 2 Factores de riesgo metabólicos y ERC | Sujetos con factores de riesgo metabólico: hipertensión arterial tipo 2 (etapas 1-2), hipertrigliceridemia (≥135 mg/dl), síndrome metabólico o ERC de riesgo moderado-alto. La hipertensión arterial y la ERC se consideran independientemente de si son de origen metabólico o no. | Según la etapa 0, excepto: Detección anual del síndrome metabólico Detección de fibrosis hepática cada 1 a 2 años Albuminuria anual (uACR) y creatinina sérica o cistatina C para estimar eGFR Considere tener en cuenta la detección de insuficiencia cardíaca (por ejemplo, biomarcadores o ecocardiograma) |
| Etapa 3 ECV subclínica en el síndrome de CKM | ECV aterosclérica subclínica o insuficiencia cardíaca en sujetos con factores de riesgo metabólico o ERC. La ECV aterosclerótica subclínica se diagnostica se diagnostica principalmente por la puntuación de calcificación coronaria (la aterosclerosis subclínica por cateterismo coronario o la angiografía por TC también cumple los criterios) FC subclínica diagnosticada con biomarcadores cardíacos elevados (NT-proBNP ≥125 pg/ml, hs-troponina T ≥ 14 ng/l para mujeres y ≥22 ng/l para hombres, hs-troponina I ≥ 10 ng/l para mujeres y ≥12 ng/l para hombres) o por parámetros ecocardiográficos, con una combinación de los dos que indican un mayor riesgo de HF. Equivalentes de riesgo de CVD subclínico: CRD de CVD | Según la etapa 2, excepto: Medición más frecuente de la función renal y la albuminuria, basada en el riesgo según KDIGO Detección individualizada de la puntuación de calcificación coronaria o HF |
| Etapa 4 CVD clínica en el síndrome de CKM Etapa 4a: sin insuficiencia renal Etapa 4b: con insuficiencia renal | ECV clínica (enfermedad coronaria, IF, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular) en sujetos con exceso de grasa corporal, factores de riesgo metabólicos o ERC. Etapa 4a: sin insuficiencia renal Etapa 4b: con insuficiencia renal | Según la etapa 3 |
Etapas del síndrome cardio-reno-metabólico: definiciones y propuestas de detección.
Los siguientes factores aumentan la probabilidad de progresión a través de las etapas del síndrome CRM con los riesgos asociados de enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal.
| Afecciones inflamatorias crónicas (por ejemplo, psoriasis, AR, lupus, VIH/SIDA) |
| Grupos demográficos de alto riesgo (por ejemplo, ascendencia asiática del sur, niveles socioeconómicos más bajos) |
| Alta carga de ASDH |
| Trastornos mentales (por ejemplo, depresión y ansiedad) |
| Trastornos del sueño (por ejemplo, apnea obstructiva del sueño) |
| Potenciadores del riesgo específicos de sexo (más allá de la consideración de la diabetes gestacional considerada en la etapa 1) Antecedentes de menopausia temprana (edad <40 años) Resultados adversos del embarazo (por ejemplo, trastornos hipertensivos del embarazo, parto prematuro, bajo peso al nacer) Ovario poliquístico Disfunción eréctil |
| Aumento de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (≥2,0 mg/l si se mide) |
| Antecedentes familiares de insuficiencia renal; antecedentes familiares de diabetes |
Factores de riesgo en el síndrome cardio-reno-metabólico
Detección de factores de riesgo
Se sugiere que la detección de factores de riesgo de CRM debe realizarse a lo largo de la vida, comenzando desde la infancia, y aconseja que su frecuencia e intensidad aumenten a medida que avanzan las etapas del síndrome CRM con el fin de mejorar las estrategias de prevención y tratamiento, tanto en sujetos jóvenes como en adultos.
Por ejemplo, los pediatras pueden detectar y clasificar los riesgos del síndrome de CRM desde el nacimiento, e incluso pueden incluir factores prenatales (obesidad materna o hipertensión).
También se recomienda la identificación temprana del sobrepeso/obesidad, o marcadores de síndrome metabólico (hipertensión arterial, dislipidemia e hiperglucemia) en la población.
El objetivo de esta estadificación temprana es poder promover modificaciones en los factores de riesgo social, de comportamiento y biológicos para el síndrome de CRM desde la infancia en adelante, ya que la adiposidad excesiva desde una edad temprana se ha asociado con un mayor riesgo de síndrome CRM, ERC y ECV.
Los pediatras pueden detectar y clasificar los riesgos del síndrome de cardio-reno-metabólico desde el nacimiento, e incluso pueden incluir factores prenatales
Prevención y tratamiento
La causa principal del síndrome CRM es la adiposidad disfuncional, lo que posiciona la pérdida de peso y los cambios en el estilo de vida como ejes preventivos y terapéuticos clave. La obesidad, incluso sin síndrome metabólico, se asocia a mayor mortalidad, mientras que la reducción de peso mejora el pronóstico cardiovascular y renal.
La grasa ectópica, en particular en el corazón y los riñones, puede inducir daño directo por compresión e inflamación local, promoviendo arritmias, disfunción miocárdica e hipertensión. Además, la enfermedad hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) agrava la inflamación sistémica, la resistencia a la insulina y las lesiones cardíacas y renales.
MASLD y ERC son prevalentes y crecientes a nivel global. MASLD, que afecta al 30% de los adultos, se asocia con un riesgo significativamente mayor de desarrollar ERC.
La estrategia terapéutica recomendada prioriza el enfoque en la obesidad, alineándose con propuestas endocrinológicas recientes.
Finalmente, se destaca el uso individualizado de fármacos cardioprotectores y nefroprotectores (IECA/ARA II, estatinas, SGLT-2i, AR-GLP1, finerenona, entre otros), con algoritmos terapéuticos adaptados al perfil metabólico, glucémico, renal y cardiovascular del paciente.
La estrategia terapéutica recomendada prioriza el enfoque en la obesidad
Enfoque del síndrome
Se recomienda un modelo de atención integral, colaborativo e interdisciplinario para abordar la complejidad del síndrome CRM, superando la atención fragmentada por especialidades. Se sugiere crear unidades multidisciplinarias coordinadas con atención primaria para manejar pacientes con múltiples afecciones (diabetes, ERC y/o ECV).
También se destaca la necesidad de colaboración entre sociedades científicas, asociaciones de pacientes y autoridades sanitarias, así como garantizar el acceso equitativo a tratamientos avanzados, incluyendo cirugía bariátrica, especialmente en poblaciones vulnerables.
Se sugiere crear unidades multidisciplinarias coordinadas con atención primaria para manejar pacientes con múltiples afecciones
Importancia de los determinantes sociales adversos de la salud
El síndrome CRM es más frecuente en personas con determinantes sociales adversos de la salud (ASDH), que afectan negativamente su manejo y resultados clínicos. Se propone su detección sistemática, el uso de herramientas validadas, su inclusión en modelos de predicción de riesgo y el acceso equitativo a recursos para facilitar estilos de vida saludables.
Evaluación de riesgos
La nueva calculadora de riesgo CV incluye condiciones metabólicas (obesidad, diabetes, ERC), ASDH y nuevos eventos como insuficiencia cardíaca, mejorando la predicción del riesgo. Evalúa riesgo a 10 y 30 años, útil para prevención temprana. Incorpora variables como eGFR, albuminuria y HbA1c.
Oportunidad para el reconocimiento del síndrome CRM
La ERC sigue infradiagnosticada, pese a su relación directa con la ECV y alta morbimortalidad. Se impulsa su reconocimiento temprano, y la medición de la función renal (eGFR) y la albuminuria como factores clave del riesgo CV.
También se propone mejorar el acceso a terapias cardio-nefroprotectoras, fomentar la educación sobre salud renal y aumentar la investigación. Se recuerda que no todas las ERC son prevenibles dentro del síndrome CRM .
Dado que la enfermedad renal crónica sigue infradiagnosticada, se sugiere la medición de la función renal y la albuminuria como factores clave del riesgo cardiovascular
Conclusiones
- El síndrome CRM es una enfermedad multiorgánica progresiva que existe como un espectro que va desde el riesgo hasta la enfermedad clínica.
- Se supone que el exceso de adiposidad o disfuncional es el sustrato del síndrome CRM. Mejorar la atención integrada de la obesidad es esencial para prevenir la progresión de este síndrome.
- El riesgo del síndrome CRM comienza al principio de la vida y se agrava con la ASDH a lo largo de la vida.
- La albuminuria periódica y las mediciones de la función renal son elementos clave para predecir la ECV en sujetos con CRM estadio 2 o superior.
- Los nuevos medicamentos y tratamientos destinados a tratar el síndrome CRM deben estar disponibles para una prescripción generalizada y equitativa, con énfasis en la implementación en poblaciones con mayor riesgo de progresión de la enfermedad.
- El síndrome CRM equipara la ERC con otras afecciones reconocidas como enfermedades no transmisibles prioritarias debido a su impacto en la morbilidad y la mortalidad, y se están implementando iniciativas para garantizar que sea reconocida como tal por la OMS.
Mejorar la atención integrada de la obesidad es esencial para prevenir la progresión de este síndrome
Síndrome cardio-reno-metabólico
Fuente
Cases A, Broseta JJ, Marqués M, et al. Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome definition and its role in the prevention, risk staging, and treatment. An opportunity for the Nephrology. Nefrologia (Engl Ed) 2024 Nov-Dec;44(6):771-783.
