Consenso de recomendaciones sobre el cribado, la estadificación y el seguimiento de la diabetes tipo 1 en fases preclínicas para identificar la enfermedad antes de la aparición de síntomas
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La diabetes tipo 1 en fases preclínicas puede identificarse antes de la aparición de síntomas mediante la detección de autoanticuerpos específicos. En este contexto, la Sociedad Española de Diabetes, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición y la Sociedad Española de Endocrinología Pediátricapublicaron recomendaciones consensuadas sobre el cribado, la estadificación y el seguimiento de la diabetes tipo 1 en fases preclínicas, con el objetivo de establecer un marco común de actuación clínica basado en la evidencia disponible.
La diabetes tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune cuyo diagnóstico tardío puede conllevar complicaciones graves, como la cetoacidosis diabética (CAD), especialmente en niños. La presencia de autoanticuerpos permite identificar una fase presintomática y abre la puerta a estrategias de cribado dirigidas a poblaciones de riesgo, como los familiares de primer grado (FPG).
En este sentido, la identificación temprana de la enfermedad permitiría establecer un abordaje personalizado, promover la educación en salud y eventualmente considerar intervenciones terapéuticas destinadas a retrasar la progresión hacia la fase sintomática.
La detección precoz del proceso autoinmune es clave para identificar tempranamente la diabetes tipo 1, reducir complicaciones al diagnóstico y preservar la función residual de las células beta
Estadios de la diabetes tipo 1 y riesgo de progresión
La diabetes tipo 1 (DM1) evoluciona a través de varias etapas que van desde la activación autoinmune en individuos genéticamente predispuestos hasta la aparición de síntomas clínicos. La estadificación permite identificar fases preclínicas de la enfermedad y estimar el riesgo de progresión hacia la diabetes manifiesta.
Historia natural de la diabetes tipo 1
- Estadio 1: autoinmunidad con normoglucemia
El estadio 1 se caracteriza por la presencia de dos o más autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de las células beta, lo que indica autoinmunidad activa. En esta fase, los individuos permanecen asintomáticos y con glucemia normal, aunque el riesgo de progresión a diabetes clínica a lo largo de la vida es elevado.
- Estadio 2: disglucemia
El estadio 1 suele progresar hacia el estadio 2, definido por la aparición de alteraciones de la glucosa en ayunas o de la tolerancia a la glucosa (disglucemia). Sin embargo, esta etapa puede no detectarse si la progresión hacia el estadio clínico es rápida.
Los criterios de la American Diabetes Association (ADA) para definir normoglucemia, disglucemia e hiperglucemia se basan en la glucosa plasmática en ayunas (GPA), la glucosa plasmática a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa de 75 g (SOG) y la HbA1c. Como alternativa para identificar disglucemia, también pueden considerarse valores de glucemia ≥200 mg/dL a los 30, 60 o 90 minutos durante la SOG. Además, la glucosa plasmática aleatoria puede utilizarse para diagnosticar hiperglucemia en presencia de síntomas.
- Riesgo de progresión a estadio 3
El riesgo y la velocidad de progresión hacia el estadio 3 (diabetes clínica) dependen de diversos factores, entre ellos el tipo, número y título de los autoanticuerpos contra células beta y la edad en el momento de la seroconversión. Estas estimaciones provienen principalmente de estudios de cohortes en población pediátrica.
Criterios de la ADA para normoglucemia, disglucemia e hiperglucemia
Cribado de la diabetes tipo 1: aspectos a considerar y recomendaciones
Desde el punto de vista metodológico, se plantean dos estrategias principales de cribado para identificar individuos en fases presintomáticas de diabetes tipo 1 (DM1):
- Una consiste en la detección directa de autoanticuerpos.
- La otra combina evaluación del riesgo genético seguida del cribado con autoanticuerpos únicamente en personas con alto riesgo genético.
- Cribado basado en la determinación de autoanticuerpos
El cribado mediante autoanticuerpos incluye cuatro marcadores principales: anti-GAD (GADA), antiinsulina (IAA), anti-IA2 (IA-2A) y anti-ZnT8 (ZnT8A), según las recomendaciones de la ADA.
Para su detección pueden emplearse diversas técnicas, entre ellas radioinmunoensayo (RIA, considerado el estándar de referencia), LIPS, electroquimioluminiscencia (ECL), quimioluminiscencia, ELISA y ADAP. Es fundamental que los métodos utilizados cumplan los estándares del Islet Autoantibody Standardization Program (IASP), aunque los distintos ensayos disponibles presentan variaciones en sensibilidad y especificidad.
La interpretación de resultados positivos debe seguir la regla del 2×2×2, recomendada por guías internacionales: al menos dos autoanticuerpos positivos, idealmente detectados mediante dos técnicas diferentes y confirmados en dos muestras sanguíneas distintas, para considerar que existe autoinmunidad activa.
Dado que cerca del 90% de los nuevos casos de diabetes tipo 1 se presentan en personas sin antecedentes familiares, se ha impulsado el desarrollo de programas piloto de cribado en la población general
- Población diana del cribado
Actualmente, el cribado de DM1 se basa en dos enfoques: detección de autoanticuerpos en personas con riesgo genético o antecedentes familiares, y detección en población general.
La primera estrategia se centra especialmente en familiares de primer grado (FPG) de personas con DM1, ya que su riesgo de desarrollar la enfermedad es aproximadamente 10 veces mayor que en la población general. La presencia de múltiples autoanticuerpos en estos individuos se asocia con un alto riesgo de progresión a diabetes clínica, incluso en adultos. Además, se estima que más de la mitad de los nuevos casos de DM1 se diagnostican en la edad adulta, lo que refuerza la inclusión de esta población en programas de cribado.
Sin embargo, cerca del 90% de los nuevos casos de DM1 se presentan en personas sin antecedentes familiares, lo que ha impulsado el desarrollo de programas piloto de cribado en población general, especialmente en niños, para identificar individuos con riesgo no reconocido.
Actualmente, la ADA recomienda el cribado en personas con antecedentes familiares de DM1 o con riesgo genético elevado, mientras que no aconseja el cribado masivo en la población general fuera de protocolos de investigación.
- Posicionamiento
El cribado en familiares de primer grado o en personas con riesgo genético elevado cuenta con respaldo de la evidencia clínica y de recomendaciones de sociedades científicas como ISPAD y ADA.
Por su parte, el desarrollo de programas piloto en población pediátrica general permitirá evaluar su rendimiento predictivo, limitaciones y relación coste-efectividad, así como su posible implementación a gran escala en el sistema sanitario.
Recomendaciones para el cribado de familiares de primer grado
- Se recomienda realizar el cribado en niños con FPG afectado por DM1 (padres, hermanos), ya que la prevalencia de DM en menores de 20 años es hasta 15 veces mayor que en la población general (hermanos: 6‑7%, madre: 1,3‑4%, padre: 6‑9%).
- La estrategia más rentable en la infancia es tomar muestras en dos ocasiones: la primera a los 2‑3 años y, si es negativa, repetir entre los 6‑8 años o a los 4 años del primer cribado, independientemente de la edad inicial.
- En la adolescencia (10‑18 años), el cribado óptimo es una prueba única a los 10 años o dos pruebas a los 10 y 14 años. A partir de los 14 años, no se recomienda repetirlo.
- Entre los 18 y 45 años, se aconseja una determinación de autoanticuerpos; si el resultado es negativo, no se recomienda repetir.
- Un resultado negativo indica bajo riesgo inmediato de progresión a DM1, aunque no descarta la posibilidad de desarrollarla más adelante.
La información sobre el cribado debe respetar principios éticos fundamentales: derecho a no saber, autonomía (las personas deben poder tomar sus propias decisiones) e igualdad de acceso a la asistencia sanitaria
Seguimiento y monitorización de personas con autoinmunidad positiva
Un resultado positivo en el cribado de autoanticuerpos requiere seguimiento regular para vigilar la progresión hacia la diabetes clínica y permitir una intervención temprana. Los métodos de monitorización deben ser precisos, poco invasivos y fáciles de usar, ya que algunos estudios muestran que la adherencia a los métodos actuales no siempre es óptima.
- Estrategias de seguimiento
Las recomendaciones dependen de la edad y del número de autoanticuerpos frente a células beta. Se aconseja realizar pruebas de valoración de glucemia y un seguimiento continuo a quienes presenten uno o más autoanticuerpos positivos.
En embarazadas con autoanticuerpos positivos, se recomienda:
. SOG y HbA1c al inicio de la gestación y entre las semanas 24‑28.
. Monitorización continua de glucosa (MCG) si está disponible.
. Evaluación posparto inmediata y antes del alta por un endocrinólogo para ajustar terapia insulínica.
. Seguimiento posparto durante 6‑12 meses para valorar necesidad de insulina.
. Si no hay progresión al estadio 3, el seguimiento se ajustará al de adultos con autoanticuerpos positivos.
Recomendaciones de seguimiento y monitorización de personas con riesgo genético elevado (FPG) con autoinmunidad positiva contra célula beta.
- Educación de pacientes y familiares
Tras la confirmación de DM1 en estadio 1 o 2, se recomienda:
. Educación sobre la progresión de la enfermedad y soporte adecuado.
. Derivación a unidades especializadas de endocrinología pediátrica o de adultos.
. Explicación del riesgo de progresión según tipo y número de autoanticuerpos y estado glucémico.
. Provisión de instrucciones escritas con información de contacto y protocolos de atención urgente ante síntomas o hiperglucemia.
Cuando se produzca la progresión al estadio 3, se deben transmitir los pilares básicos del manejo de DM1: alimentación saludable, actividad física, tratamiento con insulina y monitorización periódica de la glucosa.
Evaluación del impacto de un programa de cribado y seguimiento de la diabetes tipo 1
Una forma habitual de evaluar los programas de cribado y monitorización es analizar si el diagnóstico precoz reduce la frecuencia de cetoacidosis diabética (CAD) al momento del diagnóstico.
Estudios, principalmente en población pediátrica, han demostrado que la participación en programas preclínicos disminuye la frecuencia de CAD, reduce los días de hospitalización y permite un diagnóstico más temprano con menor deterioro general. La CAD no solo es un riesgo grave por sí misma, sino que también se asocia con mayor dificultad para alcanzar objetivos de control glucémico a largo plazo.
- Indicadores del impacto del cribado
Se proponen los siguientes indicadores, analizados de forma separada para población pediátrica y adulta:
. Proporción de personas en riesgo (un solo autoanticuerpo positivo) sobre el total de FPG cribados.
. Proporción de personas diagnosticadas con DM1 estadio 1 sobre el total de FPG cribados.
. Proporción de personas diagnosticadas con DM1 estadio 2 sobre el total de FPG cribados.
. Proporción de personas diagnosticadas con DM1 estadio 3 (clínica) sobre el total de FPG cribados.
. Proporción de personas con DM1 estadio 3 presentando CAD entre los diagnosticados en estadios 1 y 2 a través del programa.
. Tasa anual de incidencia de CAD en el área del programa en comparación con población no cribada.
. Tasa anual de incidencia de CAD grave en el área del programa versus población no cribada.
Estudios en población pediátrica demostraron que la participación en programas preclínicos disminuye la frecuencia de cetoacidosis diabética, reduce días de hospitalización y permite un diagnóstico más temprano
Controversias de un programa de cribado y seguimiento de la diabetes tipo 1 en estadios tempranos
El cribado de la DM1 en fases presintomáticas genera debate, ya que un resultado positivo no permite predecir con precisión el momento de aparición de la enfermedad. En población pediátrica, donde existe mayor evidencia, se estima que el 53% de los niños con dos autoanticuerpos (estadios 1 o 2) progresan a insulinodependencia (estadio 3) a los 5 años, proporción que aumenta al 82% a los 10 años. En adultos, la progresión entre estadios suele ser más lenta e incierta, lo que dificulta la planificación de programas de intervención educativa y terapéutica.
Aunque ensayos clínicos recientes en pacientes con DM1 en estadios presintomáticos han mostrado resultados prometedores, las intervenciones disponibles aún no logran prevenir de forma definitiva la progresión de la enfermedad. Además, los hallazgos actuales no son aplicables a todos los estadios ni a todas las poblaciones en las que se evalúa el cribado.
Dado que la mayoría de los casos de DM1 aparecen en personas sin antecedentes familiares, una reducción significativa de la CAD al diagnóstico requeriría implementar estrategias de cribado poblacional. No obstante, antes de su adopción generalizada es necesario evaluar su viabilidad y balance beneficio-riesgo mediante estudios piloto. Asimismo, resulta fundamental la formación de los profesionales sanitarios y de los distintos actores implicados para asegurar un seguimiento adecuado y una correcta educación del paciente.
Recomendaciones para el cribado y el seguimiento de los estadios presintomáticos de la diabetes tipo 1
Cribado de diabetes tipo 1 en fases preclínicas
Fuente
Martínez-Brocca MA, Bellido V, Cardona-Hernández R, et al. Resumen ejecutivo. Cribado, estadificación y seguimiento de la diabetes tipo 1 en estadios preclínicos: consenso de las sociedades científicas SED, SEEN y SEEP. An Pediatr (Barc). 2025.
