Revisión publicada en Diabetes Care que propone un marco actualizado e integrador para abordar la diabetes más allá de la insulina, incorporando terapias adjuntas y tecnología emergente
Lugones Editorial©
La integración de terapias complementarias con tecnología a la diabetes ofrece numerosas oportunidades para mejorar el manejo de la diabetes tipo 1.
En su primer número de 2026, Diabete Care publicó una revisión que analiza estrategias avanzadas para el abordaje de la diabetes tipo 1 (DM1), integrando terapias adjuntas no insulínicas, tecnologías de monitoreo y de administración de insulina, y considerando factores metabólicos como la obesidad y la resistencia a la insulina para optimizar resultados clínicos.
La DM1 es una enfermedad autoinmune caracterizada por una pérdida casi total de las células β, lo que obliga al uso de insulina de por vida. Su tratamiento continúa centrado en la insulina, cada vez más respaldada por tecnologías de administración automatizada y monitoreo continuo de glucosa (MCG).
A pesar de los avances, las personas con DM1 continúan experimentando disglucemia, aumento excesivo de peso, complicaciones vasculares y emergencias relacionadas con la diabetes, incluyendo hipoglucemia grave y cetoacidosis.
Sin embargo, a pesar de estos avances, las personas con DM1 siguen presentando disglucemia, aumento excesivo de peso, complicaciones vasculares y emergencias metabólicas, incluyendo hipoglucemia grave y cetoacidosis diabética (CAD).
En este sentido, Snaith et al. revisan nuevos análogos de la insulina, terapias no insulínicas y tecnologías integradas, destacando las posibles sinergias entre estas estrategias para abordar múltiples determinantes de la disfunción metabólica en la DM1.
Mecanismos interconectados que vinculan la deficiencia de insulina y su reemplazo con la disglucemia y la disfunción metabólica en la diabetes tipo 1, como blancos de terapias emergentes
Resistencia a la insulina: un fenómeno iatrogénico clave en DM1
Los autores subrayan que, en la DM1, la resistencia a la insulina no está impulsada principalmente por la hiperglucemia, como se pensaba antes, sino que es en gran parte iatrogénica.
La administración subcutánea de insulina genera hiperinsulinemia periférica e hipoinsulinemia portal, alterando el gradiente fisiológico hígado–tejidos periféricos y favoreciendo resistencia hepática, muscular y del tejido adiposo.
Estudios de pinza hiperinsulinémico-euglucémica confirman resistencia a la insulina en músculo esquelético, tejido adiposo e hígado. A nivel hepático esto aumenta la producción endógena de glucosa, mientras que en el tejido adiposo promueve lipólisis y elevación de ácidos grasos libres. A escala sistémica, se asocia con disfunción mitocondrial, estrés oxidativo y disfunción endotelial.
Los autores conectan esta resistencia a la insulina con aterosclerosis subclínica, rigidez arterial y calcificación coronaria. Aunque el DCCT/EDIC mostró que el control glucémico intensivo mejora los desenlaces vasculares, la ganancia de peso inducida por la insulina agrava la resistencia a la insulina, aumenta los requerimientos de insulina y perpetúa un círculo vicioso. Esta tensión fundamenta la necesidad de terapias que actúen más allá de la insulina.
La ganancia de peso inducida por la insulina agrava la resistencia a la insulina, aumenta los requerimientos de insulina y perpetúa un círculo vicioso
- Hiperglucagonemia: disglucemia y riesgo cardiovascular
El trabajo destaca que la hiperglucagonemia prandial en DM1 surge de la pérdida de la señalización paracrina entre células α y β y de la deficiencia de amilina. El exceso de glucagón agrava la disglucemia, contribuye a la resistencia a la insulina y podría aumentar el riesgo cardiovascular.
Paradójicamente, la respuesta del glucagón a la hipoglucemia está atenuada, lo que convierte al glucagón en un actor doble: contribuye a la hiperglucemia pero falla como mecanismo de defensa frente a la hipoglucemia.
- Eje GH–IGF-1 y alteraciones metabólicas hepáticas
Los autores muestran que la baja insulina portal reduce IGF-1 y aumenta la hormona de crecimiento (GH), lo que favorece lipólisis, producción hepática de glucosa y resistencia a la insulina. Además, disminuye la expresión de glucoquinasa hepática, lo que deteriora la captación y el metabolismo de la glucosa en el hígado.
- Factores moduladores de la resistencia a la insulina
Factores como privación de sueño, variantes genéticas (p. ej., TCF7L2), raza y hormonas puberales (GH, cortisol) pueden agravar la resistencia a la insulina, añadiendo heterogeneidad metabólica a la DM1.
- Aporte conceptual de los autores
En analogía con el “octeto ominoso” de la DM2, los autores proponen que la DM1 presenta múltiples disrupciones fisiopatológicas interconectadas que impulsan la disglucemia y la disfunción metabólica. Esto identifica múltiples dianas terapéuticas y justifica un enfoque multiterapéutico, orientado no solo a la glucemia, sino también a la resistencia a la insulina y la disfunción metabólica global.
Los autores proponen que la diabetes tipo 1 presenta múltiples disrupciones fisiopatológicas interconectadas que impulsan la disglucemia y la disfunción metabólica
Avances actuales en el tratamiento de la diabetes tipo 1
- Evolución de los análogos de insulina
Los autores muestran que la insulina en la DM1 ya no es una molécula única, sino una plataforma farmacológica diversificada.
Los análogos basales ultralargos (degludec, glargina U-300) ofrecen mayor estabilidad y menor hipoglucemia, con degludec destacándose por su menor variabilidad y menor hipoglucemia que glargina U-100.
Los basales semanales (icodec, efsitora) logran un control glucémico comparable, pero su mayor riesgo de hipoglucemia limita su aprobación.
Las insulinas ultrarrápidas (Fiasp, Lyumjev) mejoran la glucemia posprandial y se aproximan más a la secreción fisiológica.
Las formulaciones experimentales (insulina dirigida al hígado, insulinas sensibles a glucosa, inhaladas u orales) buscan mejorar la fisiología y la adherencia, aunque aún enfrentan barreras de seguridad.
El foco ya no es solo elegir una insulina, sino diseñar perfiles farmacológicos que reduzcan hipoglucemia, hiperinsulinemia periférica y variabilidad glucémica
- La tecnología como eje del control metabólico
Los autores posicionan a la tecnología como tan importante como la farmacología.
El MCG transforma el manejo de la DM1 al aportar: datos en tiempo real, tendencias y alertas predictivas
El monitoreo continuo de cetonas busca cerrar una brecha crítica en la prevención de la CAD, sobre todo en pacientes de alto riesgo (SGLT2i, dietas bajas en carbohidratos, embarazo, enfermedad).
Por su parte, los bolígrafos inteligentes integran el MCG con cálculo automático de dosis e insulina a bordo, mejorando adherencia y precisión en quienes usan múltiples inyecciones.
- Sistemas de administración automatizada de insulina (AID)
Los AID son el núcleo tecnológico del modelo actual. Automatizan la insulina basal usando datos de MCG, y reducen hipoglucemia, hiperglucemia, carga diaria, alteraciones del sueño y estrés.
- Hacia el páncreas artificial real
Los sistemas totalmente cerrados (FCL), especialmente los de doble hormona, buscan resolver una limitación central: la hiperglucemia posprandial y la hipoglucemia tardía.
Aunque presentan desafíos técnicos (estabilidad del glucagón, coadministración de pramlintida), los metaanálisis muestran mejorías mayores en tiempo en rango que los sistemas híbridos.
La diabetes tipo 1 ya no debe manejarse solo con insulina, sino con un ecosistema integrado de fármacos + sensores + algoritmos
Terapias complementarias en la diabetes tipo 1
Los autores muestran que, más allá de la insulina, existe un arsenal creciente de terapias adyuvantes, aunque con beneficios heterogéneos y límites de seguridad.
- Fármacos metabólicos clásicos
Metformina: reduce peso y dosis de insulina, con descenso modesto de HbA1c (~0,3%). Su utilidad es limitada por su baja potencia clínica.
Tiazolidinedionas: mejoran sensibilidad a insulina, pero el aumento de peso y los efectos adversos restringen su uso.
DPP4i: ahorros leves de insulina, sin impacto clínico relevante en HbA1c.
- Inhibidores de SGLT
Mejoran HbA1c y reducen dosis de insulina, con potencial beneficio cardiorrenal, pero el riesgo de cetoacidosis ha impedido su aprobación en DM1. La investigación actual se centra en identificar pacientes de bajo riesgo y en estrategias de mitigación (p. ej., monitoreo continuo de cetonas).
- Terapias incretínicas
GLP-1RA (p. ej., semaglutida): reducen peso, HbA1c y dosis de insulina y mejoran tiempo en rango, especialmente combinados con AID, aunque con riesgo de efectos GI y CAD.
Agonismo dual GLP-1/GIP (tirzepatida): muestra mayores reducciones de peso, HbA1c y requerimientos de insulina, sin aumento observado de hipoglucemia grave o CAD en estudios iniciales; ensayos fase 3 están en curso.
Agonistas triples (GLP-1/GIP/glucagón): prometedores para obesidad, aún exploratorios en DM1.
- Otras estrategias
Pramlintida (análogo de amilina): única terapia aprobada; reduce HbA1c y peso sin aumentar hipoglucemia, y podría facilitar sistemas de bucle cerrado.
Antagonismo del glucagón (volagidemab): reduce HbA1c sin aumentar hipoglucemia, con estudios fase 3 en marcha.
Activadores de glucoquinasa (TTP399): reducen HbA1c y cetosis en estudios iniciales.
El abordaje de la diabetes tipo 1 implica combinar insulina, tecnología y terapias adyuvantes para abordar resistencia a la insulina, el peso, el glucagón y el riesgo cardiorrenal
Conclusiones
Los autores proponen que la DM1 debe abordarse como una enfermedad metabólica compleja, no solo como un déficit de insulina. La integración de tecnología (MCG, AID, monitoreo de cetonas) con terapias complementarias abre la posibilidad de tratar dimensiones hasta ahora poco cubiertas por la insulinoterapia: variabilidad glucémica, inflamación, resistencia a la insulina, peso y riesgo vascular.
El aporte central del artículo es un marco integrador que vincula la evolución tecnológica con el desarrollo de fármacos adyuvantes, mostrando cómo su sinergia puede cerrar brechas clínicas persistentes. Sin embargo, los autores subrayan que el desafío clave sigue siendo identificar terapias que mejoren los resultados metabólicos y cardiorrenales sin aumentar hipoglucemia, cetosis, peso ni carga terapéutica.
Dado el uso creciente fuera de indicación de estas terapias, destacan la necesidad urgente de ensayos clínicos específicos en DM1 para respaldar su seguridad y eficacia. La selección personalizada del paciente (edad, péptido C, adiposidad, requerimientos de insulina, complicaciones) es crucial para maximizar beneficios y minimizar riesgos.
En síntesis, aunque la insulina sigue siendo irremplazable, los autores plantean que el futuro del manejo de la DM1 reside en estrategias multimodales, multihormonales y guiadas por tecnología, capaces de transformar el control glucémico en una optimización metabólica y vascular integral.
El futuro del manejo de la diabetes tipo 1 reside en estrategias multimodales, multihormonales y guiadas por tecnología, capaces de transformar el control glucémico
Diabetes tipo 1 y tecnología
Fuente
Snaith JR, Narongkiatikhun P, Bjornstad P, Greenfield JR, Tommerdahl KL. Advancing type 1 diabetes management: integrating novel therapies, technologies, and adjunctive approaches. Diabetes Care 2026;49(1):7-21.
