Guía De Enfermedad Renal Diabética

Guía de práctica clínica sobre la detección y el manejo de la enfermedad renal diabética: documento de consenso de la Sociedad Española de Nefrología

Lugones Editorial©

Para abordar todas las novedades en el manejo de las personas con diabetes (DM) y enfermedad renal crónica (ERC), el Grupo Español de Estudio de Nefropatía Diabética (GEENDIAB), bajo los auspicios de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), ha decidido publicar una actualización de la Guía de Práctica Clínica para la detección y el manejo de la enfermedad renal diabética (ERD).

La terminología de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos ha evolucionado hacia una nomenclatura más inclusiva que evita el infradiagnóstico de esta entidad.

Así, los términos “diabetes y enfermedad renal” y “enfermedad renal diabética” son los propuestos en las últimas guías KDIGO 2022 para designar a todo el espectro de pacientes que pueden beneficiarse de un abordaje terapéutico integral solo diferenciado según el rango del FGe y la albuminuria.

La guía está dirigida a una amplia audiencia de clínicos que tratan la diabetes y la enfermedad renal crónica

Capítulo 1: Cribado y diagnóstico de la enfermedad renal diabética

Recomendación 1.1. Se recomienda realizar una prueba anual para la detección de la enfermedad renal diabética (ERD). En los pacientes con DM tipo 1 (DM1) debe realizarse a partir de los 5 años desde el diagnóstico de la DM y en la DM tipo 2 (DM2) o en adultos con diabetes latente autoinmunitaria (LADA), desde el momento de la detección de la enfermedad. Se recomienda la medición de la presencia de albuminuria mediante la estimación del cociente albúmina/creatinina en una muestra esporádica de orina, así como la evaluación del filtrado glomerular estimado (FGe) mediante la ecuación CKD-EPI (fuerza de recomendación: 2D).
Recomendación 1.2. Remitir al paciente con DM al nefrólogo puede ser adecuado en cualquier situación en la que el médico al cargo del paciente pueda requerir ayuda para el manejo de la enfermedad renal, de acuerdo con las recomendaciones actuales (fuerza de recomendación: 2D).
Recomendación 1.3. Estará indicado realizar una biopsia renal en el paciente con DM: 1) cuando exista un rápido incremento de la proteinuria o proteinuria de rango nefrótico; 2) si se comprueba proteinuria >1g/día en orina de 24h, en los pacientes con DM de duración inferior a 5 años; 3) cuando se aprecie un rápido deterioro de la función renal en ausencia de retinopatía diabética; 4) si existen alteraciones en el sedimento urinario (hematíes dismórficos) no asociadas con la presencia de una infección urinaria concomitante; 5) cuando se compruebe un rápido deterioro del FGe en el paciente con DM y función renal previa estable, 6) en presencia de signos clínicos y/o analíticos de enfermedad autoinmunitaria asociada (fuerza de recomendación: 2D).

Los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica deben ser tratados según las recomendaciones más actualizadas

Capítulo 2: Control metabólico en las personas con diabetes y enfermedad renal crónica

Recomendación 2.1. Los pacientes con DM2 y ERC deben ser tratados con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (ISGLT2) y, si es necesario, debe instaurarse un tratamiento farmacológico adicional para mejorar el control glucémico (fuerza de recomendación: 1B).
Recomendación 2.2. Los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP1) se recomiendan como tratamiento farmacológico adicional, ya que han mostrado beneficios cardiovasculares y, recientemente, beneficios renales en términos de progresión de la ERC en las personas con DM2 (fuerza de recomendación: 1B).

Tratamiento farmacológico para el control metabólico en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica

Capítulo 3: Control de la presión arterial en las personas con enfermedad renal diabética

Recomendación 3.1. Se recomienda el control de la presión arterial (PA) con un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) de <130mmHg cuando se tolere, en los pacientes con insuficiencia renal diabética. En caso contrario, se recomienda un objetivo general de PAS<140 (fuerza de recomendación: 2C).
Recomendación 3.2. Se recomienda iniciar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) indistintamente en los pacientes con hipertensión y nefropatía diabética (fuerza de recomendación: 2B).
Recomendación 3.3. Los antagonistas esteroideos de los receptores de mineralocorticoides (ARM) son probablemente útiles para el manejo de la hipertensión en los pacientes con FGe>30ml/min/1,73m2 y potasio sérico <4,8mmol/l (fuerza de recomendación: 2D).
Recomendación 3.4. Aunque los ARM no esteroideos pueden ser útiles en el control de la PA, no los recomendamos para el manejo de la PA debido a la actual falta de evidencias (fuerza de recomendación: 2B).
Recomendación 3.5. Debe evitarse la combinación de IECA con tratamiento con ARA-II o aliskiren en los pacientes con diabetes y ERC (fuerza de recomendación: 2D).

La mayor parte de esta guía se basa en evidencias de alta calidad. Especialmente para los tratamientos farmacológicos, se han evaluado muchos datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados

Capítulo 4: Tratamiento dirigido a la progresión de la enfermedad renal crónica en las personas con enfermedad renal diabética

Recomendación 4.1. Los pacientes con DM2 y ERC con un FGe≥20ml/min/1,73m² deben recibir tratamiento con un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, que se mantendrá hasta la fase terminal de la enfermedad renal (diálisis o trasplante renal) (fuerza de recomendación: 1A).
Recomendación 4.2. Recomendamos que se inicie el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un bloqueante de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en los pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria. Estos fármacos deben ser titulados hasta la dosis máxima tolerada que haya sido aprobada (fuerza de recomendación: 1A).
Recomendación 4.3. Los pacientes con DM2, FGe≥25ml/min/1,73m2 y albuminuria aumentada (CAC >100mg/g) en tratamiento con la dosis máxima tolerada estable de inhibidores del SRA deben ser tratados con un arGLP1 con beneficio renal demostrado (fuerza de recomendación: 1A).
Recomendación 4.4. Se propone iniciar un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides (ARM) con beneficio renal y/o cardiovascular demostrado en los pacientes con DM2, FGe≥25ml/min/1,73m2, concentración sérica de potasio normal e incremento de albuminuria (CAC≥30mg/g), pese a recibir la dosis máxima tolerada de un inhibidor del SRA (fuerza de recomendación: 1B).
Recomendación 4.5. Se propone mantener una ingesta proteica de 0,6-0,8g/kg (peso)/día para los pacientes con diabetes y ERC no tratados con diálisis (fuerza de recomendación: 2C).

Tratamiento general de los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica (ERC).

Capítulo 5: Tratamiento antiagregante plaquetario o anticoagulante en las personas con diabetes y enfermedad renal crónica

Recomendación 5.1. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad renal crónica (ERC) con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida deben ser tratados con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (75-100mg/día) para la prevención secundaria (fuerza de recomendación: 1B).
Recomendación 5.2. Tras un síndrome coronario agudo o una intervención coronaria percutánea se recomienda el tratamiento antiplaquetario dual (con dosis bajas de ácido acetilsalicílico y un inhibidor 2Y12), seguido de una monoterapia antiplaquetaria con una duración determinada por un equipo multidisciplinar en función del perfil riesgo-beneficio (fuerza de recomendación: 1B).
Recomendación 5.3. En los pacientes con DM1 o DM2 y ERC y antecedente de un ictus isquémico no cardioembólico o un ictus isquémico transitorio se recomienda el tratamiento antiagregante a largo plazo para reducir el riesgo de ictus recurrente (fuerza de recomendación: 1C).
Recomendación 5.4. En los pacientes con DM1 o DM2 y ERC que han sufrido un ictus isquémico agudo no cardioembólico/ataque isquémico transitorio se deberá considerar el tratamiento dual con antiagregantes plaquetarios (con dosis bajas de ácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y12) seguido de monoterapia con un antiagregante (fuerza de recomendación: 2C).
Recomendación 5.5. En los pacientes con DM1 o DM2 y ERC en estadios 3 o superiores no existe evidencia clara de un perfil beneficio-riesgo favorable para recomendar la prescripción de ácido acetilsalicílico a dosis bajas para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (fuerza de recomendación: 2C).
Recomendación 5.6. Los pacientes con fibrilación auricular no valvular, DM1 o DM2 y ERC en estadios 1-4 (dabigatrán hasta estadio 3b) deben ser tratados preferentemente con anticoagulantes orales de acción directa frente a antagonistas de la vitamina K (fuerza de recomendación: 1B).
Recomendación 5.7. Los pacientes con tromboembolia venosa, DM1 o DM2 y ERC en estadios 1-4 (dabigatrán hasta estadio 3b) deben ser tratados preferentemente con anticoagulantes orales de acción directa frente a los antagonistas de la vitamina K (fuerza de recomendación: 2C).

Es probable que en un futuro próximo se necesiten nuevas directrices centradas en el diagnóstico y el tratamiento de las personas con diabetes y enfermedad renal crónica

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