Ante la falta de pautas de tratamiento para el melanoma cutáneo en niños, el grupo EXPeRT publicó una serie de recomendaciones reconocidas internacionalmente
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En los niños el melanoma cutáneo es raro y su manejo clínico es un desafío. Ante la falta de pautas de tratamiento, el European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors (EXPeRT) publicó recomendaciones reconocidas internacionalmente para su diagnóstico y tratamiento.
Las principales recomendaciones para el melanoma son:
- Evaluar a los pacientes pediátricos en equipos multidisciplinarios que incluyan tanto oncólogos pediátricos como especialistas en melanoma para adultos.
- Inscribir a los pacientes en ensayos prospectivos (si están disponibles).
- Recopilar datos en bases de datos nacionales-internacionales.
- Desarrollar una colaboración internacional efectiva entre los grupos de melanoma pediátricos y adultos para facilitar la transferencia de nuevos agentes potencialmente efectivos del entorno pediátrico para adultos.
El melanoma cutáneo es raro en los niños y su manejo clínico es un desafío. Su diagnóstico clínico y patológico puede ser difícil, y no existe un tratamiento estándar
Contexto
El melanoma cutáneo es una de las neoplasias malignas más comunes en la población en su conjunto y el riesgo de desarrollarlo aumenta con la edad. Según la definición propuesta por el grupo EXPeRT, los tumores muy raros (VRT) en edad pediátrica son neoplasias malignas con una incidencia anual de menos de 2 por millón. Esto significa que el melanoma debe considerarse como un VRT en niños menores de 15 años, pero no en adolescentes.
Debido a la mayor incidencia observada después de la pubertad (posiblemente relacionada con una mayor exposición acumulativa a la luz solar), la incidencia anual del melanoma es de 4,5 por millón de población de 0 a 19 años. Esta cifra está por encima del umbral definido por el EXPeRT, y más alta que para tumores como el rabdomiosarcoma (con una incidencia de cuatro por millón) o el sarcoma de Ewing (3,3 por millón) que los oncólogos pediátricos consideran tumores “pediátricos”, y para los que tienen una gran experiencia en el desarrollo de la investigación clínica y biológica.
Sin embargo, es importante que el melanoma se incluya en la lista de VRT pediátricos, porque hasta ahora presenta la misma falta de conocimiento y experiencia clínica que otras entidades poco comunes.
El melanoma debe considerarse como un tumor muy raro en niños menores de 15 años, pero no en adolescentes
Un verdadero desafío
- El diagnóstico del melanoma cutáneo en niños es un verdadero desafío por varios motivos:
- Las lesiones pigmentadas benignas pueden tener características alarmantes y similares al melanoma
- El melanoma en pacientes jóvenes puede tener características diferentes a las que generalmente se ven en adultos.
- El melanoma pediátrico puede ser amelanótico (rojo o rosa) y grueso (elevado o nodular), particularmente antes de la pubertad (y en particular el histotipo del melanoma spitzoide).
- La regla ABCDE, que se aplica comúnmente a los adultos, puede ser inútil e incluso engañosa en casos pediátricos.
- El diagnóstico clínico es particularmente arduo cuando el melanoma se desarrolla en un nevo congénito.
En ausencia de pautas específicas de tratamiento, los niños generalmente son tratados según los mismos principios que los adultos
Sin embargo, los principales desafíos se refieren al tratamiento de pacientes pediátricos con melanoma, especialmente en casos con enfermedad avanzada. De hecho, mientras que la mayoría de los casos (85-90%) de melanoma en niños y adolescentes están localizados (melanoma in situ, estadios I y II) y son propensos a la escisión radical, con una supervivencia general (SG) esperada de 5 años superior al 90%, el pronóstico sigue siendo insatisfactorio para los pacientes con enfermedad avanzada.
Alrededor del 10% de los casos pediátricos se presentan de hecho con enfermedad resecable y afectación regional de los ganglios linfáticos (etapa III), y más del 60% son sobrevivientes a largo plazo. Los melanomas no resecables y metastásicos en los niños son raros (5%) y llevan un pronóstico desfavorable, con un SG de 5 años por debajo del 20%.
La rareza del tumor dificulta la realización de ensayos clínicos en pacientes en edad pediátrica
Diagnóstico
- En principio, el informe histológico estandarizado debe ser preparado por dermatólogos experimentados o patólogos expertos en melanoma adulto.
- El informe de histología debe distinguir el melanoma de la lesión de malignidad incierta (como el tumor atípico de Spitz). Además, debe incluir información sobre el grosor del tumor según el Breslow y la escala de Clark.
- Los patólogos también deben informar sobre el recuento mitótico y cualquier presencia de ulceración y regresión. Se recomienda la prueba del melanoma primario para mutaciones oncogénicas (BRAF, NRAS, c-KIT) (nivel IV en el entorno pediátrico, nivel I en el entorno de adultos – grado A) para casos de enfermedad avanzada o metastásica para guiar la estrategia de tratamiento sistémico.
- Se recomienda encarecidamente la revisión de las diapositivas histológicas por un patólogo con una experiencia demostrable en melanoma adulto (nivel III – grado A).
- La evaluación regional de los ganglios linfáticos es de crucial importancia.
El informe histológico estandarizado deben prepararlos dermatólogos experimentados o patólogos expertos en melanoma adulto
Recomendaciones terapéuticas
- Cirugía. Es la piedra angular del tratamiento, necesaria para establecer el diagnóstico, y es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos.
- Radioterapia. El melanoma generalmente se considera una enfermedad radiorresistente. Puede tener un papel paliativo para el control local de las metástasis y el alivio de los síntomas en pacientes metastásicos.
- Fármacos. Dos clases de medicamentos han mejorado drásticamente los resultados de supervivencia para los pacientes con melanoma en etapa avanzada: a) los nuevos agentes dirigidos a la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK); b) moduladores del sistema inmunológico, con anticuerpos monoclonales que actúan como inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI).
- Tratamiento para el melanoma no resecable avanzado o metastásico. El tratamiento actual para adultos es la combinación de inhibidor de BRAF y MEK en la enfermedad mutante de BRAF V600, o inmunoterapia con inhibidores de puntos de control en la enfermedad mutante y de tipo salvaje de BRAF V600. En cuanto a la inmunoterapia, el primer medicamento disponible para adultos fue el inhibidor anti-CTLA4 ipilimumab. A pesar de la escasez de datos disponibles, las agencias reguladoras consideraron indicar ipilimumab a pacientes pediátricos con melanoma no resecable o metastásico a partir de los 12 años de edad (FDA Jul 2017; EMA Jan 2018).
- Terapia adyuvante. Diferentes estudios en adultos llevaron a la aprobación de tratamientos adyuvantes de agentes anti-PD1 únicos (nivolumab, pembrolizumab), y de dabrafenib combinado con trametinib para el melanoma mutante BRAF56 en etapa III. Todavía no se dispone de datos sobre el tratamiento adyuvante en el melanoma pediátrico. Esto será objeto de más investigaciones en un futuro próximo.
La radioterapia puede tener un papel paliativo para el control local de las metástasis y el alivio de los síntomas en pacientes metastásicos
Conclusiones
Los casos de melanoma pediátrico están ampliamente dispersos en diferentes hospitales. La experiencia de los ensayos de vemurafenib e ipilimumab enfatiza las dificultades de desarrollar ensayos específicos en tumores raros. Una forma de superar estos problemas podría ser incluir a los adolescentes en los ensayos de fase I/II para adultos.
Algunos ensayos en curso están realmente abiertos a pacientes mayores de 12 años de edad, pero rara vez están activos en centros de oncología pediátrica. Claramente se necesita más colaboración internacional entre los grupos de melanoma pediátrico y adulto para facilitar la transferencia de nuevos agentes potencialmente efectivos de entornos adultos a pediátricos.
Dicha colaboración internacional también es esencial para desarrollar estudios biológicos efectivos que arrojen luz sobre el trasfondo genético del melanoma pediátrico y dilucidar posibles diferencias relacionadas con la edad (que podrían tener implicaciones clínicas).
Se necesita más colaboración entre los grupos de melanoma pediátrico y adulto para facilitar la transferencia de nuevos agentes potencialmente efectivos de entornos adultos a pediátricos
Melanoma cutáneo en niños
Fuente
Ferrari A, López Almaraz R, et al. Cutaneous melanoma in children and adolescents: The EXPeRT/PARTNER diagnostic and therapeutic recommendations. Pediatric blood & cancer 2021;68(S4).
