Primer estudio argentino que describe la prevalencia, clínica y sobrevida de las metástasis cutáneas de cáncer de mama
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El cáncer de mama es la causa más frecuente de metástasis cutáneas. En la literatura no existen estudios que estimen la prevalencia de las mismas en Latinoamérica ni que comparen la sobrevida con relación a la localización de las metástasis cutáneas y el diagnóstico de metástasis viscerales.
Por ende, los autores del presente trabajo se plantearon describir prevalencia, clínica y sobrevida de las metástasis cutáneas de acuerdo con la localización y con relación al diagnóstico de metástasis viscerales, para lo cual evaluaron a 914 pacientes con cáncer de mama con metástasis cutáneas confirmadas por histopatología.
Mientras que la metástasis cutánea implica la diseminación del tumor por vía linfática o hemática, la extensión tumoral directa es el compromiso de la piel directamente por la masa del tumor primario
Metástasis cutánea
La metástasis cutánea es el compromiso de la dermis o del tejido celular subcutáneo por una neoplasia maligna sin contigüidad con el tumor primario. Mientras que la metástasis cutánea implica la diseminación del tumor por vía linfática o hemática, la extensión tumoral directa es el compromiso de la piel directamente por la masa del tumor primario.
El cáncer de mama es la causa más frecuente de metástasis cutáneas. Esto se debe a la alta incidencia del cáncer de mama en el sexo femenino y a que es la neoplasia de órganos internos con el mayor riesgo de generar metástasis cutáneas. Según Lookingbill, el 70,7% de las metástasis cutáneas de neoplasias de órganos internos corresponden a cáncer de mama. En la literatura, la prevalencia de metástasis cutáneas en paciente con cáncer de mama varía entre diferentes autores, desde un 18,6% para algunos hasta un 24% para otros.
Casi la mitad de las metástasis en piel por cáncer de mama se presentan entre 6 meses y 4 años después del diagnóstico del tumor primario. Sin embargo, en algunos casos, el diagnóstico de la metástasis cutánea precede al diagnóstico del tumor primario y en otros las metástasis cutáneas aparecen más de 10 años posteriores al diagnóstico del tumor original. En un tercio de los pacientes con cáncer de mama, las metástasis cutáneas son el único signo de compromiso sistémico.
Las metástasis cutáneas de cáncer de mama pueden ser clasificadas por su localización, en locorregionales y a distancia. Las locorregionales son las más frecuentes y se desarrollan principalmente sobre la cicatriz quirúrgica. Las formas de presentación clínica observadas con mayor frecuencia son la nodular, en coraza, erisipelatoide, telangiectásica, alopécica y zosteriforme.
Las metástasis pueden presentar signosintomatología asociada, como ulceración, hemorragia, dolor, olor fétido, secreción y sobreinfección. En la mayoría de los casos existe concordancia en los receptores hormonales (RH) y el receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) entre el tumor primario y la metástasis cutánea. Sin embargo, existen casos en los cuales estos no coinciden, lo cual puede modificar el pronóstico e incluso la terapéutica.
Casi la mitad de las metástasis en piel por cáncer de mama se presentan entre 6 meses y 4 años después del diagnóstico del tumor primario
Definiciones
Se definieron como metástasis cutánea locorregional las lesiones localizadas en un área homolateral al tumor primario, delimitada superiormente por la clavícula, inferiormente por el borde costal, medialmente por el esternón y lateralmente por la línea axilar posterior. Estos pacientes no presentaban evidencia de persistencia de tumor primario luego de haber recibido tratamiento quirúrgico o quimio/radioterapia. Mientras que se definieron como metástasis cutáneas a distancia las lesiones localizadas por fuera de dichos límites.
Figura 1: Metástasis cutánea locorregional: metástasis cutánea localizada en un área, homolateral al tumor primario, delimitada superiormente por la clavícula, inferiormente por el borde costal, medialmente por el esternón y lateralmente por la línea axilar posterior. Metástasis cutáneas a distancia son aquellas localizadas por fuera de estos límites.
Se consideraron como sincrónicas las metástasis cutáneas que se diagnosticaron al mismo tiempo que el tumor primario, como metacrónicas las metástasis cutáneas que se diagnosticaron meses o años luego del diagnóstico del tumor primario y como tardías aquellas que se desarrollaron luego de 10 años del diagnóstico del tumor original.
A los fines de este estudio, se definieron como metástasis simultáneas aquellas metástasis cutáneas y metástasis viscerales que se diagnosticaron de manera concomitante en un período menor de 3 meses.
Figura 2: Metástasis sincrónicas, metacrónicas y tardías
Resultados
Se estudiaron 914 pacientes con cáncer de mama en el período 2007-2014. Presentaron metástasis cutáneas 31 pacientes (prevalencia 3,4%, IC 95%: 2,3%-4,7%), todas mujeres. La forma nodular, metacrónica y asintomática fue la más frecuente.
En 5/21 pacientes hubo discordancia en la inmunohistoquímica entre el tumor primario y la metástasis cutánea. En 23 pacientes las metástasis cutáneas fueron locorregionales y en 8, a distancia. Entre estos dos grupos, no hubo diferencias en la sobrevida desde el diagnóstico del tumor primario (mediana 4,7 y 4,8 años respectivamente; p=0,85) ni desde el diagnóstico de las metástasis cutáneas (mediana 2,9 años y 1,1 años; p = 0,06). La menor sobrevida la presentaron las pacientes con diagnóstico simultáneo de metástasis cutánea y visceral.
Tabla: Localización de las metástasis cutáneas de las 31 pacientes con cáncer de mama
Conclusiones
La prevalencia de metástasis cutáneas de cáncer de mama en la población estudiada fue del 3,4%. Los autores señalan que sus resultados son inferiores a los comunicados en la literatura. En el metaanálisis realizado por Krathen et al., el 24% de las pacientes con cáncer de mama presentó metástasis cutáneas. Sin embargo, este estudio no diferencia metástasis cutáneas de extensión tumoral directa, e incluye solo a pacientes con cáncer de mama avanzado.
En consonancia con la bibliografía, la mayoría de las metástasis cutáneas de este trabajo fueron metacrónicas con respecto al tumor primario, pero es importante destacar que, en algunos casos, el diagnóstico de la metástasis cutánea conduce al diagnóstico de un cáncer de mama previamente desconocido, como ocurrió en una de nuestras pacientes.
También es importante tener presente que en algunos casos las metástasis cutáneas se pueden desarrollar muchos años luego del diagnóstico del tumor primario, como ocurrió en 5 de las 31 pacientes, en quienes las metástasis cutáneas se desarrollaron entre 10 y 29 años luego del diagnóstico del tumor primario.
En cuanto a la clínica, en coincidencia con la bibliografía, la forma más frecuente de presentación fue como nódulos, ya sean múltiples o únicos, localizados sobre la cicatriz quirúrgica. Si bien la localización más frecuente es locorregional, se debe considerar que las metástasis cutáneas también pueden desarrollarse a distancia del tumor primario como ocurrió en el 26% de las pacientes aquí estudiadas.
Las metástasis cutáneas pueden ocurrir en el contexto de una enfermedad diseminada, o ser el primer signo de compromiso sistémico. En un tercio de los pacientes con cáncer de mama, las metástasis cutáneas son el único signo de compromiso sistémico
Se observó discordancia en la inmunohistoquímica entre el tumor primario y la metástasis cutánea en 5 de 21 pacientes. Es decir, que se detectaron cambios en casi un cuarto de los pacientes en quienes se pudo realizar el análisis. La discordancia en el estatus de estos receptores estaría relacionada, para algunos autores, con un peor pronóstico, sobre todo, cuando el cambio es de RH positivo en el tumor primario a negativo en la metástasis. Este fue el cambio más frecuente.
Las metástasis cutáneas pueden ocurrir en el contexto de una enfermedad diseminada, o ser el primer signo de compromiso sistémico. En un tercio de los pacientes con cáncer de mama, las metástasis cutáneas son el único signo de compromiso sistémico. En el presente trabajo, el 87% de las pacientes presentó metástasis viscerales.
La mediana de tiempo a la muerte desde el diagnóstico de metástasis cutáneas en los pacientes con metástasis cutáneas locorregionales fue casi 2 años mayor que en los pacientes con metástasis cutáneas a distancia. Si bien la diferencia entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa, este hallazgo podría deberse al bajo número de pacientes incluidos.
En un tercio de los pacientes con cáncer de mama, las metástasis cutáneas son el único signo de compromiso sistémico. En el presente trabajo, el 87% de las pacientes presentó metástasis viscerales
Por otro lado, las pacientes en quienes las metástasis viscerales y las metástasis cutáneas se diagnosticaron en simultáneo, fueron las de menor tiempo a la muerte, con respecto a las pacientes en quienes las viscerales precedieron a las metástasis cutáneas y viceversa. Si bien estas diferencias no son estadísticamente significativas, los autores quieren destacar esta tendencia ya que podría indicar que la aparición simultánea de metástasis viscerales y cutáneas indicaría peor pronóstico, probablemente con relación a mecanismos desconocidos inherentes al tumor primario y su agresividad.
Antes de concluir los autores agregan que este es el primer estudio en Latinoamérica que estima la prevalencia de metástasis cutáneas en pacientes con cáncer de mama. Futuros estudios deberían evaluar factores pronósticos para el desarrollo de metástasis cutáneas y deberían comparar el tiempo a la muerte con relación a la localización de las metástasis cutáneas.
Metástasis cutáneas de cáncer de mama
Fuente
Bastard DP, Bollea-Garlatti ML, Belatti A, Puga MC, Hernández MN, Mazzuoccolo LD. Cutaneous metastases from breast cancer: an 8-year review of cases at a tertiary care hospital. Actas Dermo-Sifilio 2019;110(3):206-211.
