Recomendaciones sobre la evaluación y el manejo de la psoriasis pediátrica: valoración, definición de objetivos terapéuticos y tratamiento
Lugones Editorial©
El Grupo Español de Psoriasis (GPS) y el Grupo Español de Dermatología Pediátrica (GEDP) de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) presentan las recomendaciones sobre el manejo de la psoriasis pediátrica.
Asimismo, se aborda la valoración del paciente pediátrico, la definición de los objetivos terapéuticos en estos pacientes, así como los criterios de indicación y selección de tratamiento. Además, se incluyen cuestiones prácticas como el fracaso terapéutico, el mantenimiento de la respuesta, la comorbilidad o la gestión del riesgo.
La psoriasis es una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes en la población pediátrica, con gran impacto en la calidad de vida y el desarrollo de los niños
Psoriasis en la infancia
La psoriasis es una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes en la población pediátrica, que provoca un gran impacto en la calidad de vida y el desarrollo de los niños, incluso superior a otras enfermedades crónicas como la epilepsia o la diabetes. Distintos estudios europeos han mostrado una prevalencia de psoriasis del 0,18-0,55% en niños de 0 a 9 años, y del 0,83-1,37% en niños de 10-19 años.
Su debut es más frecuente durante la adolescencia y suele seguir un curso recidivante. La psoriasis pediátrica, al igual que en el adulto, es una enfermedad multisistémica, asociándose en muchos casos a diversas comorbilidades como la artritis psoriásica (APs), pero también a la obesidad, la depresión o el síndrome metabólico.
Los GPS y GEPD (de la AEDV) decidieron elaborar una serie de recomendaciones para el manejo farmacológico específico de esta enfermedad en pacientes pediátricos (0 a 18 años). El objetivo principal de este consenso es proporcionar a los dermatólogos una herramienta de consulta y apoyo para la toma de decisiones terapéuticas, que facilite la elección del mejor tratamiento disponible en cada momento para los pacientes con psoriasis pediátrica.
Aunque la psoriasis pediátrica presenta los mismos subtipos clínicos que la psoriasis del adulto, las lesiones pueden diferir en distribución y morfología
Principios generales sobre el manejo del niño con psoriasis
Al igual que en la psoriasis del adulto, en la selección/priorización de los tratamientos deben tenerse en cuenta distintos factores relacionados con el fármaco, el paciente y su entorno, la propia psoriasis y el sistema sanitario, así como su organización. Además, hay que considerar que la psoriasis pediátrica presenta una serie de características diferentes a la del adulto en relación con:
- Las características clínicas de la psoriasis (distribución, morfología, síntomas, impacto).
- Las características del paciente pediátrico (anatomofisiológicas, psicológicas, contexto familiar, educacional y social).
- La evaluación de la enfermedad por parte del dermatólogo y las indicaciones de uso de los fármacos.
- Implicación de los padres o tutores/cuidadores en la evaluación de la enfermedad y toma de decisiones terapéuticas.
Tratamientos disponibles para la psoriasis pediátrica
Evaluación de la gravedad en la psoriasis pediátrica
La determinación de la gravedad es fundamental para establecer el objetivo terapéutico, para la toma de decisiones terapéuticas y para monitorizar la respuesta al tratamiento. En la población pediátrica, esta se realizará de igual manera que en el adulto, teniendo en cuenta las características específicas de la psoriasis pediátrica, considerándose psoriasis moderada-grave si:
- Psoriasis Area and Severity Index (PASI) ≥10 o Body Surface Area (BSA) ≥10 o Physician’s Global Assessment(PGA) ≥3 o Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) ≥10.
- Localizaciones especiales.
- Formas graves (eritrodérmica y pustular).
- Presencia de APs.
- Fracaso al tratamiento tópico.
Principales características de las herramientas para evaluar la gravedad de la psoriasis en niños y adolescentes
Objetivo terapéutico
En relación con el establecimiento del objetivo terapéutico, como en el adulto, hay que aspirar siempre a la excelencia (aclaramiento total de la piel y ausencia de síntomas y de impacto de la enfermedad en el paciente). Este punto es especialmente crítico en los niños, ya que por un lado se encuentran en un momento vital de su desarrollo, y por otro, es de esperar que convivan con la psoriasis durante muchos años.
Consideraciones sobre el establecimiento del objetivo terapéutico en la psoriasis pediátrica
Criterios de selección del tratamiento tópico, sistémico y fototerapia
Una vez determinada la gravedad de la psoriasis, en la selección/priorización de los tratamientos se deben tener en cuenta distintos factores relacionados con:
- El tipo de psoriasis.
- El paciente (edad y comorbilidades).
- El fármaco (evidencia disponible, vía de administración, velocidad de instauración del efecto, conveniencia, etc.).
- Las preferencias del paciente y familia.
- El sistema sanitario y su organización.
Además, se tendrán en cuenta la idiosincrasia y el entorno del niño. Se debe analizar previamente si un determinado tratamiento es el más adecuado para cada caso concreto o si, por el contrario, puede tener un impacto negativo en las distintas esferas de la vida diaria del menor.
A la hora de evaluar el impacto negativo en la calidad de vida del paciente, habrá que tener en cuenta aspectos como si el paciente falta al colegio por el tratamiento o por la realización de analíticas, la presencia de estigmas, si las formulaciones de los tratamientos tópicos no son cosméticamente aceptables, si ha desarrollado fobias a las agujas o los pinchazos le provocan estrés y ansiedad.
Características principales de eficacia, seguridad y uso de los tratamientos tópicos
Guía de uso de fármacos sistémicos en la psoriasis pediátrica
Respuesta al tratamiento y fracaso terapéutico
Para definir el fracaso terapéutico, se tendrán en cuenta las mismas consideraciones que en el adulto, adaptándolas a las peculiaridades de la población pediátrica. Así se define fracaso terapéutico si:
- No se ha conseguido el objetivo terapéutico propuesto: fracaso terapéutico primario.
- Se pierde el objetivo terapéutico propuesto: fracaso terapéutico secundario.
- El paciente alcanza el objetivo terapéutico, pero a costa de toxicidad relevante que obliga a una suspensión del tratamiento: fallo de seguridad.
- El tratamiento está provocando un impacto negativo en la calidad de vida del paciente.
Para definir el fracaso terapéutico, se tendrán en cuenta las mismas consideraciones que en el adulto, adaptándolas a las peculiaridades de la población pediátrica
En cuanto a los plazos de tiempo para establecer un fracaso terapéutico, estos dependerán del tipo del tratamiento empleado.
Finalmente, también se quiere destacar la relevancia de evaluar la adherencia del paciente al tratamiento antes de determinar la presencia de un fracaso terapéutico definitivo.
Tratamiento tópico
Los tratamientos tópicos, con la excepción de los corticoides tópicos, no tienen indicación en ficha técnica para la psoriasis pediátrica. Sin embargo, son ampliamente utilizados en la práctica diaria tanto en pacientes con psoriasis leve como en aquellas más graves como terapia coadyuvante.
Si bien no hay estudios comparativos head-to-head, al menos de forma indirecta, hay datos que sugieren que los corticoides, los análogos de la vitamina D y la combinación en un único producto de calcipotriol/dipropionato de betametasona, parecen ser más eficaces que otros tratamientos tópicos en la psoriasis en placas pediátrica (formas leves y graves).
Recomendaciones prácticas de uso de los tratamientos tópicos en la psoriasis pediátrica
Tratamiento sistémico
El tratamiento sistémico está indicado en pacientes con psoriasis pediátrica moderada-grave. Se disponen de diferentes tratamientos sistémicos que han demostrado eficacia en la psoriasis pediátrica en placas, pero actualmente solo las terapias biológicas tienen indicación en ficha técnica.
Cabe resaltar que el metotrexato (MTX), la acitretina y la ciclosporina (CsA) no tienen indicación en menores de 18 años según la ficha técnica.
Eficacia de los tratamientos sistémicos en la psoriasis pediátrica
Fototerapia
La fototerapia está indicada en niños ≥8 años con psoriasis moderada-grave. Sin embargo, es importante tener en cuenta las dificultades en el acceso a la misma que hay en algunos hospitales (hay centros que no disponen de fototerapia), así como sus limitaciones logísticas.
Guía de uso de la fototerapia/helioterapia en pacientes con psoriasis pediátrica
Estrategias de tratamiento
En el consenso se describe cada tipo de tratamiento según el tipo de psoriasis (psoriasis pediátrica leve o psoriasis pediátrica moderada-grave) y su ubicación, que puede ser:
- Psoriasis del cuero cabelludo.
- Psoriasis facial.
- Psoriasis en pliegues incluyendo el área genital.
- Psoriasis palmo-plantar.
- Psoriasis en gotas.
- Psoriasis ungueal.
- Psoriasis pustular.
- Psoriasis eritrodérmica.
Comorbilidades
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria multisistémica. Tanto adultos como niños pueden presentar comorbilidades que pueden impactar en su salud, calidad de vida, desarrollo educacional y psicosocial, o interferir en la eficacia y seguridad de los tratamientos.
Se ha descrito que en los niños con psoriasis el riesgo de presentar una comorbilidad es el doble en comparación con niños sin la enfermedad. Aunque la evidencia es escasa, la aparición de comorbilidades podría ser más frecuente en niños con enfermedad más grave. Entre las más frecuentes y/o con mayor impacto se encuentran la obesidad, la depresión o la APs.
Resumen de las características de las principales comorbilidades, su impacto en el paciente o tratamientos y recomendaciones prácticas para su prevención y manejo
Fármacos en fase de estudio y vacunación
El consenso también desarrolla una síntesis de los principales fármacos que actualmente se encuentran en fase de estudio: apremilast, guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, brodalumab, bimekizumab, tofacitinib, netakimab y deucravacitinib.
Antes de concluir, los autores mencionan que los niños con psoriasis pediátrica, especialmente aquellos que reciben tratamiento sistémico clásico y terapias biológicas, pueden tener un mayor riesgo de infecciones, deben tener actualizado el calendario de vacunación.
En general, se deben administrar las vacunas recomendadas según el calendario de vacunación vigente de cada región, con algunas puntualizaciones, en línea con las recomendaciones emitidas para pacientes pediátricos inmunodeprimidos por otras enfermedades y tratamientos inmunosupresores.
La psoriasis en la infancia presenta unas características diferenciales relacionadas con la propia enfermedad que impactan de manera individual en cada niño/adolescente
Psoriasis pediátrica
Fuente
Vicente A, Pérez-Ferriols A, Batalla A, et al. Consensus Statement from the Spanish Academy of Dermatology and Venereology (AEDV) Psoriasis Working Group (SWG) and Pediatric Working Group (PWG) on the Management of Pediatric Psoriasis. Actas Dermosifilio 2025;116(3).
