Revisión de la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la urticaria crónica espontánea
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La urticaria crónica espontánea afecta aproximadamente al 1% de la población mundial, es más común en mujeres de 30 a 50 años y los síntomas duran al menos 3 años en aproximadamente el 66% de los casos. La mayoría de los pacientes con urticaria crónica espontánea (57%) presenta solo ronchas, el 37% presenta ronchas y angioedema, y el 6% solo angioedema.
En algunos pacientes con urticaria crónica espontánea, la actividad de la enfermedad puede verse exacerbada por el estrés, los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y las infecciones.
La urticaria crónica espontánea afecta aproximadamente al 1% de la población mundial y es más común en mujeres de 30 a 50 años
Su fisiopatología
La urticaria es una enfermedad cutánea frecuente que se caracteriza por ronchas transitorias, angioedema o ambos. Las ronchas son hinchazones cutáneas superficiales que producen picazón, y el angioedema es una hinchazón pronunciada de la dermis inferior y el tejido subcutáneo o las membranas mucosas.
La urticaria puede ser aguda (6 semanas) o crónica (>6 semanas y generalmente varios años). La urticaria crónica se clasifica como inducible si los síntomas son provocados de manera reproducible por desencadenantes externos específicos como frío, presión cutánea, fricción, calor, agua, vibración, sudoración, ejercicio, luz solar, luz ultravioleta y contacto de la piel con agentes que inducen ronchas, como productos vegetales y animales y metales.
La urticaria crónica se clasifica como espontánea (anteriormente conocida como “idiopática”) si los síntomas aparecen sin un desencadenante específico conocido, y pueden ocurrir como un episodio único o episodios repetidos. La urticaria crónica inducible y la urticaria crónica espontánea pueden estar presentes en el mismo paciente.
Los mastocitos de la piel son los principales impulsores de la patogenia de la urticaria crónica espontánea. En la mayoría de los pacientes, dos mecanismos subyacentes (endotipos), la autoinmunidad mediada por IgE e IgG que pueden ocurrir de forma aislada o en conjunto (>50 %), contribuyen a la activación y desgranulación de los mastocitos de la piel.
A diferencia de la hipersensibilidad de IgE a alérgenos externos (p. ej., polen) observada en enfermedades alérgicas, los pacientes con urticaria crónica espontánea autoinmune mediada por IgE (también conocida como urticaria autoalérgica) producen anticuerpos IgE contra autoantígenos (autoantígenos) como la peroxidasa tiroidea o IL-24.
Los pacientes con autoinmunidad mediada por IgG (también conocida como tipo IIb) tienen autoanticuerpos IgG. Menos del 35% de los pacientes con urticaria crónica espontánea no tienen autoanticuerpos.
La susceptibilidad a la urticaria crónica espontánea puede estar determinada por factores genéticos y alteraciones del microbioma intestinal, incluyendo niveles más bajos de bacterias productoras de ácidos grasos de cadena corta.
Los mastocitos de la piel son los principales impulsores de la patogenia de la urticaria crónica espontánea
Síntomas
Los pacientes con urticaria crónica espontánea desarrollan ronchas individuales, que van desde unos pocos milímetros de diámetro hasta varios centímetros de diámetro (urticaria “gigante”), que suelen aparecer y desaparecer en un solo día, generalmente en unas pocas horas, mientras que el angioedema suele durar entre 1 y 3 días.
Las ronchas son blanquecinas y pueden tener bordes irregulares, cambiar de forma y aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero se producen con mayor frecuencia en los brazos, las piernas y el tronco.
El angioedema afecta comúnmente la cara, especialmente los labios y los párpados, pero también puede afectar otras partes del cuerpo.
En la enfermedad de moderada a grave, las ronchas y/o el angioedema aparecen a diario o casi a diario. Las manifestaciones clínicas de la urticaria son consistentes en todos los grupos de edad, sexo, raza y etnia, y las ronchas y el angioedema aparecen en distribuciones anatómicas similares.
Entre los pacientes con urticaria crónica espontánea, el angioedema afecta a los niños con menos frecuencia que a los adultos (5%-15% frente a 30%-50%), y el predominio femenino puede ser menos común en niños con urticaria en comparación con los adultos. La detección del eritema asociado con las ronchas puede ser más difícil en personas con tonos de piel más oscuros.
En pacientes con urticaria crónica espontánea, tanto las ronchas como el angioedema se resuelven espontáneamente sin secuelas
Causas, factores desencadenantes y comorbilidades
- Causas subyacentes. Se ha evaluado a los pacientes con urticaria crónica espontánea en busca de diferentes causas subyacentes, incluidas infecciones bacterianas crónicas como Helicobacter pylori, sinusitis e infecciones dentales, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad ulcerosa péptica, parásitos, infección por hepatitis B y C, cáncer, e hipotiroidismo, sin evidencia clara que respalde la detección de estas afecciones en todos los pacientes. La búsqueda de causas subyacentes debe realizarse solo si la historia clínica, el examen físico y/o la evaluación básica de la urticaria sugieren la presencia de una afección. Los factores que sugieren urticaria crónica espontánea autoinmune incluyen sexo femenino, síntomas durante más de 5 días a la semana, angioedema, síntomas nocturnos de picazón y ronchas, recuentos bajos de eosinófilos, recuentos bajos de basófilos y respuesta insuficiente a los antihistamínicos y al omalizumab.
- Factores desencadenantes. Un estudio observacional multicéntrico de 3698 pacientes con urticaria crónica espontánea informó varios desencadenantes de la exacerbación de la urticaria, incluidos el estrés (13,9%), los AINEs (6,7%), las infecciones (5,5%; principalmente infecciones virales del tracto respiratorio) y, en raras ocasiones, alimentos y alcohol.
- Comorbilidades. Más del 10% de los pacientes con urticaria crónica espontánea tienen 1 o más tipos de urticaria crónica inducible, más comúnmente dermografismo sintomático, urticaria por frío, urticaria colinérgica y urticaria por presión retardada. En la urticaria colinérgica, las ronchas y el angioedema son desencadenados por la sudoración, como la debida a la actividad física y/o al calentamiento pasivo (p. ej., sauna o baño caliente). Aproximadamente del 10% al 28% de los pacientes con urticaria crónica espontánea tienen al menos una enfermedad autoinmune, más comúnmente tiroiditis de Hashimoto (alrededor del 20%). Las pacientes de 40 años o más con urticaria espontánea crónica y antecedentes familiares de enfermedad autoinmune como tiroiditis autoinmune tienen el mayor riesgo de desarrollar 1 o más enfermedades autoinmunes.
El prurito intenso y el curso impredecible de la enfermedad marcado por ronchas repentinas y el angioedema se asocian con una calidad de vida deteriorada
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es lograr el control completo de la enfermedad con la ausencia de signos y síntomas. La Guía internacional de urticaria proporciona un algoritmo escalonado de terapia sistémica para la urticaria crónica espontánea que incluye el uso de:
- Antihistamínicos H1 de segunda generación.
- Omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE.
- Ciclosporina.
Estos medicamentos deben tomarse diariamente (antihistamínicos, ciclosporina) o mensualmente (omalizumab) en lugar de a demanda, a veces durante muchos años.
Según la mayoría de los estudios, la urticaria aguda progresa a urticaria espontánea crónica en menos del 8% de los casos.
La urticaria espontánea crónica tiene una duración media o mediana de la enfermedad de aproximadamente 1 a 4 años. Las estimaciones acumuladas de remisión espontánea son del 17% al año, del 45% a los 5 años y del 73% a los 20 años.
La urticaria crónica espontánea recae en hasta un tercio de los pacientes y recurre a los 5 años en el 17,1% de los casos. La presencia de anticuerpos antitiroideos y la refractariedad a los antihistamínicos se han asociado con un mayor riesgo de progresión de urticaria espontánea aguda a crónica, mayor duración de la urticaria y recurrencia de la urticaria.
La urticaria espontánea crónica tiene una duración media o mediana de la enfermedad de aproximadamente 1 a 4 años
Urticaria crónica espontánea
Fuente
Kolkhir P, Bonnekoh H, et al. Chronic spontaneous urticaria. A review. JAMA 2024;332(17):1464-1477.
