En el dengue el compromiso cutáneo es diverso: las lesiones van desde una erupción cutánea extensa maculopapular pruriginosa hasta la vasculitis cutánea de pequeños vasos
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El dengue es una enfermedad vírica, con un amplio espectro clínico que va desde formas leves hasta formas graves, con compromiso de múltiples órganos que incluyen la piel. El compromiso cutáneo es diverso, desde erupción hasta formas raras de vasculitis leucocitoclástica.
El dengue es causado por un arbovirus del género flavivirus. El número de personas afectadas por esta enfermedad se ha multiplicado por 15 en las últimas dos décadas; el número máximo de casos se informó a nivel mundial en 2019, probablemente debido al calentamiento global y el cambio climático, la rápida urbanización y la creciente frecuencia de los viajes y el comercio.
Aproximadamente 4.000 millones de personas corren el riesgo de contraer la infección por el virus del dengue (DENV), particularmente en los países tropicales y subtropicales. Se ha estimado que 390 millones de personas se infectan anualmente por DENV, de las cuales 96 millones son sintomáticas con diversa gravedad.
Tiene una amplia variedad de manifestaciones clínicas con compromiso de múltiples órganos, incluyendo la piel. Las lesiones en la piel van desde una erupción cutánea extensa maculopapular pruriginosa hasta la vasculitis cutánea de pequeños vasos.
Se estima que 390 millones de personas se infectan anualmente por el virus del dengue, de las cuales 96 millones son sintomáticas con diversa gravedad
Caso clínico
Se presenta el caso de un varón de 44 años, con un tiempo de enfermedad de 15 días, con tos, odinofagia, disfonía y fiebre, que recibió tratamiento antibiótico y sintomático sin mejoría. Llegó al servicio de urgencias con temperatura de 38,2 °C, ictericia, edema de los miembros inferiores y exantema eritemato-petequial en el tórax y los miembros superiores e inferiores. Dada la sospecha clínica de dengue, se solicitaron anticuerpos IgM y NS1, que confirmaron la misma.
Durante la evolución el paciente presentó cambio del exantema eritemato-petequial a morbiliforme que posteriormente evolucionó a esfacelación en la mano derecha y persistencia de fiebre. Se realizaron múltiples estudios como el perfil reumatológico (ANA, ANCA y complemento), hematológico (cadenas ligeras, LDH, inmunofijación), oncológico (marcadores tumorales, tomografía) e infecciosos (hepatitis B y C), todos con resultados negativos. Ante estas manifestaciones, se decidió realizar una biopsia de piel, con resultado de vasculitis linfocítica de pequeños vasos asociado a dengue. El paciente evolucionó favorablemente con resolución espontánea de las lesiones y fue dado de alta.
Figura: Lesiones dérmicas descamativas
Discusión
El dengue puede afectar a diversos sistemas, como el cardiovascular, el hepático y el sistema nervioso central, provocando una amplia variedad de manifestaciones clínicas. La característica clínica más conocida del dengue es la fuga vascular, que puede provocar hemorragia espontánea, insuficiencia orgánica o shock hipovolémico.
La manifestación cutánea más común asociada al dengue es una erupción maculopapular pruriginosa en la cara y el tronco, y raramente la vasculitis leucocitoclástica.
En este caso, el paciente presentó diversas manifestaciones clínicas del dengue. Los exámenes de laboratorio dieron negativos para ANA, ANCA, hepatitis B y C, marcadores tumorales, confirmándose el diagnóstico por biopsia de vasculitis.
La patogenia del dengue se centra en dos partes: los efectos virales directos sobre las células y las respuestas inmunes del huésped. La inmunopatogenia del dengue incluye una respuesta dependiente de anticuerpos, una respuesta inmune celular, factores solubles (como citoquinas y complementos) y autoanticuerpos, que también desempeñan un papel importante en el desarrollo de otras enfermedades autoinmunes.
Tabla: Resultado de los exámenes auxiliares realizados al paciente
La afectación de los vasos sanguíneos por dengue se puede manifestar como vasculitis leucocitoclástica que afecta a los pequeños vasos y es una forma de presentación rara del dengue. El colegio Americano de Reumatología proporciona cinco criterios para la clasificación de la vasculitis de pequeños vasos, donde la presencia de tres de ellos permite su diagnóstico, con una especificidad del 84%. Este caso clínico cumple con 4 de los 5 criterios como es el inicio después de los 16 años, el paciente tiene 44 años, antecedente de toma de medicamentos al inicio de los síntomas (antibiótico y analgésico) la presencia de erupción maculopapular y el resultado de la biopsia.
La relación entre el dengue y las enfermedades autoinmunes representa un riesgo mayor de desarrollar enfermedades como la vasculitis sistémica, cuyo mecanismo no está claro, postulándose diversas hipótesis relacionadas con la reactividad cruzada de proteínas víricas y autoanticuerpos, hasta la respuesta moduladora de la inmunidad innata y adaptativa del virus mediante la activación de las vías del receptor tipo peaje (TLR). Las vías de señalización de TLR dan como resultado la producción posterior de citoquinas, quimiocinas y moléculas coestimuladoras.
Se postula también que el virus del dengue podría actuar como un desencadenante en la aparición de la vasculitis, en donde las proteínas estructurales y no estructurales del virus comparten varios mimetismos con las células endoteliales, las plaquetas, la liberación de citoquinas y la activación del complemento, lo que puede dar lugar a autoanticuerpos de reacción cruzada y duran varios meses.
En el dengue el compromiso cutáneo es diverso, desde erupción hasta formas raras de vasculitis leucocitoclástica
Conclusiones
En este caso, según la evidencia, la asociación del dengue con el desarrollo de vasculitis de pequeños vasos fue multifactorial, entre los cuales destacan la confirmación serológica del dengue, el antecedente de ingesta de medicamentos al inicio de los síntomas, la presencia de las lesiones cutáneas, produciendo finalmente una activación de las células endoteliales de manera generalizada, induciendo mecanismos de activación inmunológicos en diferentes células, con afectación del endotelio de pequeños vasos, lo cual se confirma con el resultado de la biopsia de vasculitis linfocítica de pequeños vasos del plexo dermal superficial compatible con exantema asociado a dengue.
Además de la resolución del cuadro sin terapia específica como corticosteroides, que favorecen el hecho que la invasión vírica directa actúa sobre los mecanismos mediados por el sistema inmunológico.
Vasculitis cutánea por dengue
Fuente
Romero-Díaza MY, Rodríguez-Chávez LA, Vásquez-Tirado GA, Lozano-Araujo VA, et al. Cutaneous vasculitis due to dengue. Presentation of a case. Med Clin Pract 2024;7(2).
