Estudio que respalda que un control más intensivo de la hipertensión en pacientes con diabetes previene eventos cardiovasculares mayores
Lugones Editorial©
La diabetes y la hipertensión son los principales factores de riesgo modificables para las enfermedades cardiovasculares. Ensayos clínicos previos demostraron que la reducción intensiva de la presión arterial disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas en comparación con la reducción estándar de la presión arterial entre pacientes sin diabetes. Sin embargo, los niveles óptimos de control de la presión arterial en pacientes con diabetes aún son inciertos.
En este sentido, los autores del presente trabajo diseñaron un ensayo multicéntrico y aleatorizado en China para determinar si un control intensivo de la presión arterial (<120 mmHg) ofrece ventajas adicionales sobre el manejo estándar (<140 mmHg) en pacientes con diabetes tipo 2.
El presente ensayo tiene importantes implicancias para el control de la presión arterial en la práctica clínica
Presión arterial y diabetes
La presión arterial (PA) sistólica elevada es la condición de coexistencia más común entre los pacientes con diabetes (DM). Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular entre los pacientes con DM, y constituye el factor de riesgo más modificable para la enfermedad cardiovascular en estos pacientes.
Dado que la reducción de la PA tiene beneficios inequívocos con respecto a la disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular, las directrices clínicas actuales recomiendan disminuir la PA en pacientes con DM2; sin embargo, los objetivos efectivos de reducción de la PA sistólica en esta población no están claros.
La presión arterial sistólica elevada es la condición de coexistencia más común en los pacientes con diabetes
El Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) fue un ensayo aleatorio que comparó un tratamiento intensivo dirigido a una PA sistólica de menos de 120 mm Hg con un tratamiento estándar dirigido a una PA sistólica de menos de 140 mm Hg en pacientes con DM2. Ese ensayo no encontró un beneficio significativo del tratamiento intensivo en la prevención de enfermedades cardiovasculares.
Por su parte, el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) probó objetivos de reducción de la PA sistólica similares a los del ensayo ACCORD, pero en pacientes sin DM. En este ensayo, el riesgo de eventos cardiovasculares mayores fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar.
Los análisis de subgrupos en ensayos clínicos recientes han sugerido beneficios consistentes de objetivos de PA sistólica más intensivos para prevenir eventos cardiovasculares mayores, independientemente del estado de DM, aunque también se ha informado de una falta de eficacia de la reducción intensiva de la PA sistólica en personas con y en aquellos sin DM.
Dado que la evidencia actual no es concluyente con respecto a los objetivos efectivos de tratamiento de la PA sistólica en pacientes con DM2, los autores del presente trabajo diseñaron el Blood Pressure Control Target in Diabetes (BPROAD) para investigar si el tratamiento intensivo dirigido a una PA sistólica de menos de 120 mm Hg sería más efectivo que el tratamiento estándar dirigido a una PA sistólica de menos de 140 mm Hg para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores entre pacientes con DM2.
La hipertensión aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular entre los pacientes con diabetes y es el factor de riesgo más modificable para la enfermedad cardiovascular en estos pacientes
Procedimiento
El BPROAD es un ensayo controlado aleatorio multicéntrico realizado en China continental. Los autores incluyeron a 12821 participantes de ≥50 años con DM2, PA sistólica elevada y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en 145 sitios clínicos en toda China.
Los pacientes fueron asignados al azar para recibir un tratamiento intensivo que apuntaba a una PA sistólica de menos de 120 mm Hg o un tratamiento estándar que apuntaba a una PA sistólica de menos de 140 mm Hg durante hasta 5 años.
El resultado primario fue una combinación de accidente cerebrovascular no fatal, infarto de miocardio no fatal, tratamiento u hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por causas cardiovasculares. Los autores emplearon la imputación múltiple para los datos faltantes de los resultados asumiendo que la fata de datos fue aleatoria.
Los autores plantean la hipótesis de que los objetivos efectivos para el control de la hipertensión en pacientes con diabetes tipo 2 no están claros
Resultados
Pacientes
Se incluyeron 12.821 pacientes: 6414 fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento intensivo y 6407 al grupo de tratamiento estándar. La edad media (±SD) fue de 63,8±7,5 años, y 5803 (45,3%) eran mujeres. 2888 pacientes (22,5%) tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular clínica al inicio.
Durante una mediana de seguimiento de 4,2 años, 152 pacientes (1,2%) suspendieron la intervención del ensayo, 605 pacientes (4,7%) se perdieron para el seguimiento y 423 (3,3%) retiraron su consentimiento.
Presión arterial
- La PA sistólica media al inicio fue de 140,0±10,2 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 140,4 ±10,2 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. La PA sistólica disminuyó rápidamente en ambos grupos después de la intervención, y la diferencia entre grupos en la presión arterial sistólica se mantuvo a lo largo del ensayo.
- A un año, la PA sistólica media fue de 121,6 mm Hg (mediana, 118,3 mm Hg) en el grupo de tratamiento intensivo y de 133,2 mm Hg (mediana, 135,0 mm Hg) en el grupo de tratamiento estándar. Después de un año, aproximadamente el 60% de los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo alcanzó el objetivo de PA sistólica.
- Se utilizaron más medicamentos antihipertensivos en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar. El uso de fármacos hipoglucémicos y el nivel de hemoglobina glucosilada (promedio 7,6 % en ambos grupos), el índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura y los niveles de lípidos, que se consideran factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, fueron similares en ambos grupos durante el seguimiento.
Presión arterial sistólica durante todo el ensayo
Resultados clínicos
- Durante una mediana de seguimiento de 4,2 años, ocurrieron eventos de resultado primario en 393 pacientes (1,65 eventos por cada 100 personas-años) en el grupo de tratamiento intensivo en comparación con 492 pacientes (2,09 eventos por cada 100 años-persona) en el grupo de tratamiento estándar (cociente de riesgo, 0,79; intervalo de confianza del 95 % [IC], 0,69 a 0,90; P<0,001).
- La separación de las curvas de Kaplan-Meier entre el grupo de tratamiento intensivo y el grupo de tratamiento estándar se hizo evidente después de 1 año de intervención.
Curvas de Kaplan-Meier para el resultado primario
- Se produjeron accidentes cerebrovasculares fatales o no fatales en 284 pacientes (1,19 eventos por 100 personas-año) en el grupo de tratamiento intensivo y en 356 pacientes (1,50 eventos por 100 personas-año) en el grupo de tratamiento estándar (cociente de riesgo, 0,79; IC del 95%, 0,67 a 0,92).
- Los hallazgos con respecto al infarto de miocardio fatal o no fatal, el tratamiento u hospitalización por insuficiencia cardíaca y la muerte por causas cardiovasculares fueron similares en los grupos de tratamiento.
- La muerte por cualquier causa ocurrió en 169 pacientes (0,69 eventos por cada 100 persona-año) en el grupo de tratamiento intensivo y en 179 pacientes (0,73 eventos por cada 100 años de persona) en el grupo de tratamiento estándar. Los efectos de las intervenciones en el resultado primario fueron consistentes en todos los subgrupos preespecificados.
- Se observaron incidencias similares de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) y el desarrollo de la ERC en los dos grupos. La albuminuria incidente ocurrió en 554 pacientes (11,29 eventos por cada 100 personas-años) en el grupo de tratamiento intensivo y en 648 pacientes (13,84 eventos por cada 100 personas-años) en el grupo de tratamiento estándar (cociente de riesgo, 0,87; IC del 95 %, 0,77 a 0,97).
- La incidencia de eventos adversos graves fue similar en los grupos de tratamiento. Sin embargo, la hipotensión sintomática y la hiperpotasemia ocurrieron con más frecuencia en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar.
Análisis de subgrupos preespecificado
Conclusiones
Los autores observaron que entre los pacientes con DM2 y PA sistólica elevada, la incidencia de eventos cardiovasculares mayores durante un seguimiento de hasta 5 años fue significativamente menor con una estrategia de tratamiento intensivo para reducir la PA sistólica a menos de 120 mm Hg que con una estrategia de tratamiento estándar para reducir PA sistólica a menos de 140 mm Hg, con una relación de riesgo de 0,79 (IC del 95 %, 0,69 a 0,90).
Este ensayo tiene implicaciones importantes para el control de la presión arterial en la práctica clínica. Si bien el Eighth Joint National Committee recomendó una presión arterial sistólica inferior a 140 mmHg en pacientes con DM2 sobre la base de los hallazgos del ensayo ACCORD, la mayoría de las guías actuales recomiendan una PA sistólica inferior a 130 mmHg en pacientes con diabetes. Sin embargo, falta evidencia que respalde esta recomendación.
Por lo tanto, los autores concluyen que en los pacientes con DM2 y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, la incidencia de eventos cardiovasculares mayores fue menor con el tratamiento intensivo dirigido a una PA sistólica de menos de 120 mm Hg que con el tratamiento estándar dirigido a una PA sistólica de menos de 140 mm Hg.
Los presentes resultados respaldan un control más intensivo de la presión arterial sistólica en pacientes con diabetes para la prevención de eventos cardiovasculares mayores
Hipertensión en diabetes
Fuente
Bi Y, Li M, Liu Y, et al. Intensive blood-pressure control in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2025;392:1155-1167.
