Osteoporosis: riesgo de fracturas en diabetes

Revisión que explica la relación entre la aparición de la osteoporosis y la diabetes, y el alto riesgo de fracturas

Lugones Editorial©

La diabetes y la osteoporosis son enfermedades muy comunes y su frecuencia aumenta con el envejecimiento de la población. En los últimos años, se ha informado una calidad ósea débil y un mayor riesgo de fractura asociados a la diabetes.

Se sabe que el riesgo de fracturas debido a la diabetes es significativamente mayor y a menudo no se refleja en la densidad mineral ósea (DMO) medida por la absorciometría de rayos X de doble energía (DXA). Como resultado, se han introducido otras medidas diagnósticas independientes de la DMO, incluida la evaluación de la puntuación ósea trabecular (TBS), en la estrategia de evaluación de riesgos.

En este sentido, los autores se plantearon estudiar la relación entre la aparición de osteoporosis y diabetes, y discutir las diferencias entre la patogénesis de la osteoporosis según de los tipos de diabetes. También proponemos una estrategia de diagnóstico efectiva para identificar la OP y la evaluación del riesgo de fractura en pacientes diabéticos.

En los últimos años, se ha informado una calidad ósea débil y un mayor riesgo de fractura asociados a la diabetes

Diabetes y osteoporosis

La diabetes (DM) es un problema global, y el número de pacientes diabéticos está en constante aumento. La forma más común, la diabetes tipo 2 (DM2), es causada por la resistencia a la insulina que conduce gradualmente a un deterioro progresivo de la secreción de insulina. A su vez, los trastornos crónicos del metabolismo de la glucosa están relacionados con una serie de síntomas y complicaciones, incluyendo un mayor riesgo cardiovascular, microangiopatía, cataratas, susceptibilidad a la infección y un mayor riesgo de fracturas de baja energía.

La osteoporosis (OP) confirmada por densitometría es la enfermedad ósea metabólica más significativa en pacientes con DM1, mientras que las fracturas de bajo nivel traumático ocurren en ambos tipos de diabetes.

Se desconocen los mecanismos que conducen a un deterioro de la salud ósea en la DM. La DM1 y la DM2 se relacionaron con un aumento general del riesgo de fractura, con sitios de fractura preferenciales en la cadera y las vértebras, y probablemente el húmero, el antebrazo distal y el pie en DM2. En la DM1, las fracturas más frecuentes son la cadera, las vértebras, el húmero y el tobillo.

La alta variabilidad de la glucosa en ayunas se asocia con un mayor riesgo de fractura de cadera

La sarcopenia, la obesidad y otros trastornos diabéticos como el deterioro cognitivo, la neuropatía periférica, la discapacidad visual, las arritmias cardíacas y los episodios hipoglucémicos aumentan el riesgo de caídas y fracturas. Otras consecuencias esqueléticas de la hiperglucemia crónica incluyen la hipercalciuria causada por la glicosuria y las interacciones diferentes, y no del todo claras, de los niveles altos de glucosa con la parahormona y la vitamina D.

Además, muchos pacientes con DM2 tienen bajas concentraciones séricas de 25(OH)D3 debido a la baja actividad física, la obesidad y la menor exposición al sol. También se deben evaluar los factores de riesgo comunes como el tabaquismo, las fracturas osteoporóticas en los padres, el riesgo de caídas, etc.

Teniendo en cuenta todos estos factores, la detección temprana del riesgo de fractura y el diagnóstico de enfermedades metabólicas óseas en pacientes diabéticos son esenciales.

Las complicaciones óseas de la DM1 son más graves que la DM2 debido a la falta de efecto anabólico de la insulina en los huesos. En niños y adolescentes, la falta de insulina y los bajos niveles de IGF1 inhiben la diferenciación terminal de los osteoblastos de las células madre mesenquimales, lo que conduce a una baja masa ósea máxima. Existe un riesgo considerable de comorbilidad de la DM1 con otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, la enfermedad celíaca y, por ejemplo, las enfermedades tiroideas autoinmunes, que también aumentan el riesgo de fracturas.

Tabla: Diferencias y similitudes en diabetes tipo y diabetes tipo 2

Puntuación ósea trabecular

La puntuación ósea trabecular (TBS) es un índice, derivado de escaneos DXA de la columna lumbar, que facilita el análisis de la microarquitectura ósea que evalúa el número, la densidad y la separación trabecular. Permite estudiar el riesgo de fractura vertebral independientemente de la DMO. Se ha demostrado que TBS predice fracturas independientemente de la probabilidad de fractura evaluada con la calculadora FRAX.

Los ensayos clínicos han demostrado que la TBS es importante en la evaluación del riesgo de fractura en otras causas de osteoporosis secundaria, por ejemplo, hiperparatiroidismo y osteoporosis inducida por glucocorticosteroides.

La detección temprana del riesgo de fractura y el diagnóstico de enfermedades metabólicas óseas en pacientes diabéticos son esenciales

Rotación ósea y marcadores de renovación ósea

La patogénesis de la enfermedad ósea diabética con deterioro de la calidad ósea es multifactorial y no está del todo clara. La diabetes causa daño a la microcirculación ósea, perjudica la maduración y la formación ósea de osteoblastos, y afecta el recambio óseo. La disminución de los niveles de PTH en sangre, el estrés oxidativo y la hiperglucemia crónica conducen a la deposición de productos finales de glicación avanzada (AGE).

Además, la obesidad, la baja actividad física, algunos medicamentos antidiabéticos y un bajo nivel de factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) están asociados con alteraciones metabólicas en los huesos.

En individuos sanos, la respuesta a la fractura ocurre dentro de las primeras semanas de recuperación. Se expresa por niveles máximos de marcadores de renovación ósea aumentada como osteocalcina, fosfatasa alcalina (ALP) e IGF-1.

Por el contrario, en pacientes diabéticos, los marcadores de rotación ósea se reducen después de una fractura, que presumiblemente se asocia con un proceso de curación más lento.

La obesidad, la baja actividad física y algunos medicamentos antidiabéticos se asocian con alteraciones metabólicas en los huesos

Medicamentos para tratar la diabetes

Los medicamentos utilizados para tratar la DM2 pueden tener efectos tanto indirectos como directos sobre el metabolismo óseo y el riesgo de fractura. Las observaciones hasta ahora muestran que algunos medicamentos tienen un efecto beneficioso en los huesos, pero hay grupos de medicamentos que deben evitarse:

Deben evitarse las tiazolidinedionas (TZD) y la canagliflozina. Los otros inhibidores de SGLT-2 son las opciones menos exploradas. Los tiazolidinedionas ya no se utilizan ampliamente. Podrían causar un mayor riesgo de fracturas porque inducen un aumento de la apoptosis y promueven la diferenciación de las células madre mesenquimales multipotentes en adipocitos.
Otro grupo de medicamentos que tienen un efecto negativo en los huesos son los SGLT-2i. Estos medicamentos inhiben los cotransportadores de sodio-glucosa y su acción metabólica consiste en inhibir la reabsorción de glucosa en los riñones, lo que conduce a una disminución de los niveles glucémicos. Por otro lado, estos medicamentos pueden alterar el nivel de metabolismo del calcio y el fosfato, causando pérdida de densidad mineral ósea (DMO) y caídas más frecuentes.

La metformina, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, las sulfonilureas y los AR GLP-1 deben ser el tratamiento de primera línea de la diabetes en pacientes con osteoporosis

Sin embargo, hay grupos de medicamentos antidiabéticos que tienen un efecto beneficioso en el metabolismo óseo:

La metformina es el medicamento hipoglucémico oral más utilizado. Al hacer que los tejidos sean más sensibles a la insulina, mejora el control glucémico y puede ralentizar el desarrollo de la enfermedad ósea diabética.
Las sulfonilureas se encuentran entre los medicamentos antidiabéticos comúnmente recetados. Se ha demostrado que son efectivos para controlar la glucemia y prevenir las complicaciones microvasculares. Los estudios indican un efecto positivo o al menos neutral de las sulfonilureas en el riesgo de fractura.
Las incretinas son hormonas que estimulan la producción de insulina, inhiben la liberación de glucagón y ralentizan la tasa de absorción de nutrientes en el torrente sanguíneo al retrasar el vaciado gástrico. Hasta la fecha, los estudios han demostrado que el tratamiento con estos medicamentos tiene un efecto neutral o beneficioso sobre el riesgo de fracturas.

En pacientes con diabetes tipo 1, la primera densitometría debe realizarse antes de los 5 años después del diagnóstico de la enfermedad

Conclusiones

Las pautas generales para el manejo de la osteoporosis en la diabetes son el diagnóstico temprano y la implementación de pruebas de detección, la prevención de la hipoglucemia, el control glucémico propio, la suplementación de vitamina D y los programas de ejercicio para aumentar la fuerza muscular y ósea.
En pacientes con DM1, la primera densitometría debe realizarse antes de los 5 años después del diagnóstico de la enfermedad.
En pacientes con DM2, el riesgo de fracturas es elevado.
La salud ósea en la diabetes necesita más investigaciones en busca de los mejores métodos para evaluar la microarquitectura ósea y las alteraciones en la calidad ósea.
Los criterios de diagnóstico para la osteoporosis deben definirse claramente, así como la evaluación del riesgo de fractura y la elección de la medicación para la osteoporosis.
Las herramientas de diagnóstico como la puntuación ósea trabecular pueden desempeñar un papel importante en este grupo de pacientes.
La relación entre el alto riesgo de fracturas y la diabetes es inseparable, y su comprensión completa parece ser la clave para un manejo efectivo.

La relación entre el alto riesgo de fracturas y la diabetes es inseparable, y su comprensión completa parece ser la clave para un manejo efectivo

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