Segunda parte del trabajo donde se desarrollan los cambios cutáneos asociados con los medicamentos para la diabetes y las enfermedades de la piel más comunes
Lugones Editorial©
La diabetes se asocia con una amplia gama de afecciones de la piel. Dado que las fuentes que describen los cambios dermatológicos asociados con la diabetes son obsoletas, se necesitan nuevos estudios para comprender mejor la fisiopatología subyacente y la eficacia del tratamiento.
En la primera parte de este trabajo se desarrollaron algunas patologías como acantosis nigricans, dermopatía diabética, pie diabético y bullosis diabética, entre otras.
En esta segunda parte, se describen los signos y síntomas dermatológicos no específicos, los cambios cutáneos asociados con los medicamentos para la diabetes y las enfermedades dermatológicas asociadas a la diabetes.
Dado que la diabetes se asocia con una amplia gama de afecciones de la piel, es fundamental aprender a cuidarla
Signos y síntomas dermatológicos no específicos
Cambios ictiosiformes de las espinillas
Los cambios ictiosiformes de las espinillas se presentan con grandes áreas bilaterales de sequedad y descamación. Aunque los cambios cutáneos pueden ocurrir en las manos o los pies, la espinilla anterior es la más clásicamente afectada. Estos cambios cutáneos están relacionados con el envejecimiento rápido de la piel.
El desarrollo de los cambios ictiosiformes de las espinillas se relaciona con la producción de productos finales de glicosilación avanzada y cambios microangiopáticos. El tratamiento es limitado, pero los emolientes tópicos o los agentes queratolíticos pueden ser beneficiosos.
Cambios ictiosiformes adquiridos
Xerosis
La xerosis es una de las presentaciones cutáneas más comunes en pacientes con diabetes (DM). Refiere a la piel anormalmente seca, la cual puede presentar descamación, grietas o una textura áspera.
En pacientes con DM, la xerosis ocurre a menudo en el contexto de complicaciones microvasculares. Para evitar complicaciones como fisuras e infecciones secundarias, la xerosis se puede controlar con emolientes como el lactato de amonio.
Para evitar complicaciones como fisuras e infecciones secundarias, la xerosis se puede controlar con emolientes como el lactato de amonio
Dermatosis perforante adquirida
La dermatosis perforante refiere a un amplio grupo de trastornos crónicos de la piel caracterizados por una pérdida de tejido conectivo dérmico. Un subconjunto de dermatosis perforantes, conocido como dermatosis perforante adquirida (DPA), abarca aquellas dermatosis perforantes que están asociadas con enfermedades sistémicas.
Aunque la DPA se puede observar con cualquier enfermedad sistémica, se observa clásicamente en pacientes con insuficiencia renal crónica o diabetes de larga duración.
- Presentación. Se presenta como grupos de nódulos y pápulas umbilicadas hiperqueratósicas con tapones de queratina centralizados. Las lesiones sufren una koebnerización, por lo que suelen afectar las superficies extensoras de los brazos y, con mayor frecuencia, las piernas; también es frecuente la aparición de erupciones en el tronco.
- Tratamiento. Minimizar el rascado y otros traumatismos en las áreas afectadas puede permitir que las lesiones se resuelvan en un período de meses. Las lesiones individuales se pueden tratar con agentes tópicos como queratolíticos, retinoides o esteroides de alta potencia. Existe evidencia de que la monoterapia con dupilumab es eficaz en el tratamiento de ciertas formas de DPA.
Xantomas eruptivos
Los xantomas eruptivos (EX) son una presentación clínica de hipertrigliceridemia, generalmente asociada con triglicéridos séricos superiores a 2000 mg/dL. Sin embargo, en pacientes con DM.
- Presentación. La EX se ha descrito como el primer signo de presentación de la DM, lo que permite su aparición en cualquier momento de la enfermedad. Se presenta como erupciones de grupos de pápulas brillantes de color rosa a amarillo, con un diámetro de entre 1 mm y 4 mm, que recubren una zona eritematosa. Las lesiones se pueden encontrar en las superficies extensoras de las extremidades, los glúteos y en zonas susceptibles a la Koebnerización.
- Tratamiento. La EX puede resolverse con un mejor control glucémico y una reducción de los niveles séricos de triglicéridos. Esto puede lograrse con fibratos o ácidos grasos omega-3, además de un régimen de insulina adecuado.
Xantomas eruptivos
Acrocordones
Los acrocordones son crecimientos benignos, blandos y pediculados que varían en tamaño y pueden ocurrir de forma individual o en grupos. El cuello, la axila y el área periorbitaria son las zonas más frecuentemente afectadas, aunque también pueden afectarse otras áreas intertriginosas.
Los pacientes con acantosis nigricans pueden tener acrocordones sobre las áreas afectadas de la piel. Aunque es controvertido, algunos estudios han sugerido que la cantidad de acrocordones en un individuo puede corresponderse con el riesgo de DM o resistencia a la insulina de un individuo.
La escisión o la crioterapia no están indicadas médicamente, pero pueden considerarse en aquellos con lesiones sintomáticas o cosméticamente desagradables.
Acrocordones
Prurito asociado a la diabetes
Las áreas afectadas pueden incluir el cuero cabelludo, los tobillos, los pies, el tronco o los genitales. El prurito es más probable en pacientes con DM que tienen piel seca o neuropatía diabética. Otras afecciones neuropáticas pueden surgir en la diabetes, como disestesia del cuero cabelludo y meralgia parestésica; estas afecciones a menudo se presentan con prurito, ardor o dolor.
Los tratamientos incluyen capsaicina tópica, ketamina-amitriptilina-lidocaína tópica, anticonvulsivos orales (por ejemplo, gabapentina o pregabalina) y, en el caso de infección por cándida, antifúngicos.
Pápulas de Huntley
Las pápulas de Huntley son un hallazgo cutáneo benigno que afecta las manos. Los pacientes presentan grupos de pequeñas pápulas asintomáticas y no eritematosas en la superficie dorsal de la mano, que afectan específicamente las articulaciones metacarpofalángicas y las áreas periungueales. Los grupos de pequeñas pápulas pueden convertirse en placas coalescentes.
Las pápulas de Huntley están fuertemente asociadas con la DM2 y pueden ser un signo temprano de piel gruesa diabética.
Las terapias tópicas generalmente son ineficaces; sin embargo, los pacientes que sufren de sequedad excesiva de la piel pueden beneficiarse de la crema de lactato de amonio al 12%.
Queratosis pilaris
Es un trastorno queratósico benigno muy común. Los pacientes con queratosis pilar suelen presentar áreas de pápulas perifoliculares queratósicas con eritema o hiperpigmentación circundantes. La superficie posterior de los brazos suele verse afectada, pero también puede afectar los muslos, la cara y los glúteos.
En comparación con la población general, la queratosis pilar se presenta con mayor frecuencia y afectación cutánea más extensa en personas con DM. Para su tratamiento, se emplean diversas terapias tópicas, como ácido salicílico, humectantes y emolientes.
La queratosis pilar se presenta con mayor frecuencia y afectación cutánea más extensa en personas con diabetes
Dermatosis purpúricas pigmentadas
Las dermatosis purpúricas pigmentadas (también conocidas como púrpura pigmentada) se asocian con la DM, con mayor frecuencia en los ancianos, y frecuentemente coexisten con la dermopatía diabética. La púrpura pigmentada se presenta con manchas de color cobre que no palidecen y que afectan las áreas pretibiales de las piernas o el dorso de los pies.
Las lesiones suelen ser asintomáticas, pero pueden ser pruriginosas. Las dermatosis purpúricas pigmentadas ocurren con mayor frecuencia en la diabetes en etapa tardía en pacientes con nefropatía y retinopatía como resultado del daño microangiopático a los capilares y el depósito secuencial de eritrocitos.
Eritema palmar
Se presenta con enrojecimiento y calor simétricos que afectan las palmas de las manos. El eritema es asintomático y suele afectar con mayor intensidad las eminencias hipotenar y tenar de las palmas.
Se cree que las complicaciones microvasculares de la diabetes están implicadas en la patogénesis del eritema palmar. Si bien el eritema palmar asociado a la DM es distinto de la piel moteada fisiológica, es similar a otros tipos de eritema palmar, como los relacionados con el embarazo y la artritis reumatoide.
Se cree que las complicaciones microvasculares de la diabetes están implicadas en la patogénesis del eritema palmar
Telangiectasias periungueales
Hasta uno de cada dos pacientes con diabetes se ve afectado por telangiectasias periungueales. Las mismas se presentan asintomáticamente con eritema y telangiectasias que rodean los pliegues ungueales proximales. Dichos hallazgos pueden ocurrir en asociación con cutículas “irregulares” y dolor en la punta de los dedos.
Los hallazgos cutáneos se deben a la dilatación capilar venosa que ocurre secundaria a la microangiopatía diabética. Las anomalías capilares, como la tortuosidad capilar venosa, pueden diferir y pueden representar una manifestación temprana de la microangiopatía relacionada con la diabetes.
Rubeosis faciei
La rubeosis faciei se presenta con eritema crónico de la cara o el cuello; también pueden verse telangiectasias. El aspecto enrojecido suele ser más prominente en las personas con piel de color más claro. Se cree que el aspecto enrojecido ocurre secundario a la dilatación de pequeños vasos y cambios microangiopáticos.
Las complicaciones de la diabetes mellitus, como la retinopatía, la neuropatía y la nefropatía, se asocian con la rubeosis faciei. El eritema facial puede mejorar con un mejor control de la glucemia y la reducción del consumo de cafeína o alcohol.
La rubeosis faciei puede mejorar con un mejor control de la glucemia y la reducción del consumo de cafeína o alcohol
Piel y uñas amarillas
Es común que los pacientes con DM, en particular los pacientes de edad avanzada con DM2, presenten coloraciones amarillentas asintomáticas en la piel o las uñas. Estos cambios benignos suelen afectar las palmas de las manos, las plantas de los pies, la cara o la parte distal de la uña del primer dedo del pie.
La acumulación de diversas sustancias en pacientes con DM podría ser responsable de los cambios en la complexión; sin embargo, la patogénesis sigue siendo controvertida.
Onicocriptosis
Se han reportado casos de onicocriptosis, o uñas encarnadas, en pacientes con DM, específicamente DM2. Los dedos gordos son los más afectados. Se ha planteado la hipótesis de que esta alteración ungueal puede ocurrir en pacientes diabéticos debido a que la onicocriptosis se correlaciona con un mayor índice de masa corporal, traumatismos, un suministro vascular deficiente, disfunción de la lámina ungueal e hiperqueratosis subungueal.
Enfermedades dermatológicas asociadas a la diabetes
Granuloma anular generalizado
Aunque existen diversas formas de granuloma anular, se cree que solo el granuloma anular generalizado (GGA) está asociado con la DM.
Se presenta inicialmente con grupos de pápulas firmes del color de la piel o rojizas que crecen lentamente e involucionan centralmente para luego formar anillos anulares hipo o hiperpigmentados con bordes circunferenciales elevados. Las lesiones pueden variar en tamaño de 0,5 cm a 5,0 cm. El tronco y las extremidades están clásicamente afectados en una distribución bilateral.
La GGA normalmente es asintomática, pero puede presentarse con prurito.
Con respecto a su tratamiento, varios estudios retrospectivos sugieren la eficacia de los corticosteroides intralesionales y tópicos en algunos pacientes, siendo la fototerapia una opción para la GA refractaria a los corticosteroides. También se han sugerido como terapias antipalúdicas, retinoides, dapsona, metotrexato, ciclosporina e inhibidores de la calcineurina.
El granuloma anular generalizado suele estar asociado a la diabetes
Psoriasis
La psoriasis es un trastorno inflamatorio crónico de origen inmunitario que puede presentarse con diversos síntomas, como áreas cutáneas eritematosas, induradas y escamosas. Se ha descubierto que la psoriasis se asocia con diversos factores de riesgo, como la hipertensión, la obesidad y el síndrome metabólico, que aumentan la probabilidad de enfermedad cardiovascular.
El desarrollo de DM, otro factor de riesgo cardiovascular, se ha asociado estrechamente con la psoriasis. En particular, los pacientes más jóvenes y aquellos con psoriasis grave podrían ser más propensos a desarrollar diabetes en el futuro.
Liquen plano
El liquen plano es un trastorno inflamatorio mucocutáneo caracterizado por pápulas firmes, eritematosas, poligonales y pruriginosas. Estas pápulas suelen afectar las muñecas o los tobillos, aunque también pueden el tronco, la espalda y los muslos.
Diversos estudios han asociado el liquen plano con anomalías en las pruebas de tolerancia a la glucosa. Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con liquen plano padece DM. Aunque esta asociación es controvertida, se ha informado que los pacientes con DM también pueden ser más propensos a desarrollar liquen plano oral.
Vitiligo
El vitiligo es un trastorno autoinmune adquirido que implica la destrucción de melanocitos. Mientras que alrededor del 1% de la población general se ve afectada por el vitiligo, el vitiligo es mucho más frecuente en aquellos con DM.
La coincidencia de vitiligo y DM1 puede estar asociada con anormalidades autoinmunes endocrinas de las células parietales gástricas, suprarrenales o tiroideas.
El vitiligo es un trastorno autoinmune adquirido que implica la destrucción de melanocitos
Hidradenitis supurativa
La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por nódulos inflamados y abscesos ubicados en áreas intertriginosas como la axila o la ingle.
En comparación con la población general, la DM es tres veces más común en pacientes con HS. Se recomienda que los pacientes con HS se sometan a pruebas de detección de la DM.
Aunque no existe un enfoque estandarizado para el tratamiento de la HS, un abordaje multimodal puede abordar la oclusión folicular subyacente, la inflamación, el sobrecrecimiento bacteriano, la desregulación hormonal y metabólica, y las modificaciones del estilo de vida. Se han reportado algunos beneficios con el uso de antibióticos, retinoides, antiandrógenos o inmunomoduladores, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF).
La diabetes es tres veces más común en pacientes con hidradenitis supurativa
Infecciones de la piel
En comparación con la población general, los pacientes con DM son más susceptibles a las infecciones y más propensos a infecciones repetidas. Los factores de riesgo del huésped asociados con la piel y el tejido blando en pacientes con DM son hiperglucemia no controlada, alteración de la barrera cutánea, pH cutáneo elevado, neuropatía sensorial o autonómica, trauma/presión, insuficiencia venosa o arterial y disfunción del sistema inmunológico.
- Erisipela y celulitis. Ambas infecciones cutáneas ocurren con frecuencia en pacientes con DM. La erisipela se presenta con dolor y eritema superficial bien delimitado, y la celulitis con dolor y eritema mal delimitado. La celulitis y la erisipela no complicadas generalmente se tratan empíricamente con antibióticos orales, mientras que la foliculitis no complicada puede manejarse con antibióticos tópicos.
- Infección del pie diabético. Si no se manejan adecuadamente, las infecciones del pie diabético pueden volverse graves, posiblemente llevando a osteomielitis, sepsis, amputación o incluso la muerte.
- Fascitis necrosante. Las personas con DM mal controlada tienen un mayor riesgo de padecer fascitis necrosante, la cual se presenta tempranamente con eritema, induración y dolor a la palpación que luego puede progresar en cuestión de días a una ampolla hemorrágica. La infección en pacientes con DM es más a menudo polimicrobiana. Las complicaciones de la fascitis necrosante incluyen trombosis, necrosis gangrenosa, sepsis e insuficiencia orgánica. El tratamiento es de emergencia e incluye desbridamiento quirúrgico extenso y antibióticos de amplio espectro.
- Eritrasma. Es una infección cutánea crónica asintomática, atribuida con mayor frecuencia a Corynebacterium minutissimum. La DM, así como la obesidad y la edad avanzada se asocian con eritrasma. Se presenta con parches o placas de escamas finas de color marrón rojizo claramente delimitados, no pruriginosos ni dolorosos.
- Candidiasis. Es una presentación frecuente en pacientes con DM. Las concentraciones elevadas de glucosa salival y el pH elevado de la superficie de la piel en las regiones intertriginosas de pacientes con DM pueden promover un entorno en el que la Candida albicans puede prosperar.
- Dermatofitos. Las infecciones por dermatofitos relativamente benignas como la tiña del pie pueden provocar secuelas graves, como una infección bacteriana secundaria, fungemia o sepsis, en pacientes con DM si no se tratan rápidamente. Los pacientes con neuropatía diabética pueden ser especialmente vulnerables. El tratamiento puede incluir medicamentos antimicóticos tópicos o sistémicos según la gravedad.
- Mucormicosis. Es una infección grave asociada con DM1, particularmente común en quienes desarrollan cetoacidosis diabética. Una variedad de factores que incluyen hiperglucemia y un pH más bajo, crean un ambiente en el que Rhizopus oryzae puede prosperar. La mucormicosis debe tratarse urgentemente con desbridamiento quirúrgico y anfotericina B intravenosa.
Cambios cutáneos asociados con los medicamentos para la diabetes
Insulina
La inyección subcutánea de insulina se asocia a diversos cambios localizados. El efecto adverso local más común es la lipohipertrofia, caracterizada por hipertrofia localizada de los adipocitos, con nódulos dérmicos blandos en los sitios de inyección. La inyección continua de insulina en los sitios de lipohipertrofia puede provocar un retraso en la absorción sistémica de insulina y un control glucémico irregular.
La inyección continua de insulina en los sitios de lipohipertrofia puede provocar un retraso en la absorción sistémica de insulina y un control glucémico irregular
Medicamentos orales
Los agentes hipoglucémicos orales pueden causar varios efectos adversos cutáneos diferentes, como eritema multiforme o urticaria. Los inhibidores de la DPP-4, como la vildagliptina, pueden estar asociados con lesiones cutáneas ampollosas inflamadas, que incluyen penfigoide ampolloso y síndrome de Stevens-Johnson, así como angioedema.
Pueden ocurrir reacciones alérgicas cutáneas y de fotosensibilidad con las sulfonilureas. Las sulfonilureas, en particular los fármacos de primera generación clorpropamida y tolbutamida, están asociados con el desarrollo de una erupción maculopapular durante los dos primeros meses de tratamiento.
Los inhibidores de SGLT-2 se han asociado con un mayor riesgo de infecciones fúngicas genitales y gangrena de Fournier.
Con las sulfonilureas pueden ocurrir reacciones alérgicas cutáneas y de fotosensibilidad
GLP-1
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), como semaglutida, liraglutida, exenatida y dulaglutida, se utilizan principalmente para controlar la DM2 y apoyar la pérdida de peso. Se pueden administrar por vía subcutánea u oral.
Aunque los efectos secundarios comunes relacionados con los agonistas del receptor de GLP-1 son gastrointestinales, hubo informes de reacciones dermatológicas, aunque estas son relativamente raras. Se encontró que la sensibilidad cutánea alterada y la alopecia estaban significativamente asociadas con una dosis semanal de 50 mg de semaglutida oral, aunque los mecanismos y factores de riesgo para estos eventos aún deben caracterizarse.
Dispositivos para la diabetes
El monitoreo continuo de glucosa (MCG) y las infusiones subcutáneas continuas de insulina (ISCI) son dispositivos que se utilizan en el tratamiento de la DM1. La dermatitis de contacto se asocia tanto con el MCG como con las ISCI, mientras que las ISCI inyectan insulina por vía subcutánea y, por lo tanto, conllevan el riesgo de cambios en la piel asociados a la insulina.
Si bien cada afección puede responder a diversos tratamientos específicos, muchas mejorarán con un mejor control glucémico
Conclusiones
Dado que la DM se asocia con una amplia gama de afecciones dermatológicas, se requieren estudios de investigación más amplios que utilicen herramientas analíticas modernas para comprender mejor la fisiopatología subyacente y la eficacia del tratamiento.
Si bien cada afección puede responder a diversos tratamientos específicos, muchas mejorarán con un mejor control glucémico.
Por lo tanto, la educación del paciente y los cambios en el estilo de vida son clave para mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes con DM.
La educación del paciente y los cambios en el estilo de vida son clave para mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes con diabetes
Piel y diabetes
Fuente
Edwards E, Yosipovitch G. Manifestaciones cutáneas de la diabetes mellitus. En: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editores.
