Segunda parte de las recomendaciones actualizadas de la ISPAD, orientadas al manejo nutricional en niños y adolescentes con diabetes
Lugones Editorial©
Las guías de práctica clínica de la ISPAD incluyen recomendaciones actualizadas sobre el manejo nutricional en niños y adolescentes con diabetes orientadas a mejorar los resultados clínicos y metabólicos.
En esta segunda parte, se resumen los principales aspectos de:
- Índice glucémico y carga glucémica
- Manejo de comidas mezcladas
- Asesoramiento específico para cada grupo etario
- Manejo nutricional del ejercicio y la actividad física
- Manejo nutricional de la diabetes tipo 2
- Manejo de comorbilidades
Es importante que los niños en edad escolar comiencen a adquirir conocimientos sobre carbohidratos, porciones y alimentación saludable,
Índice glucémico y carga glucémica
- El índice glucémico (IG) aporta un beneficio adicional al manejo de la glucemia cuando se usa junto con el recuento de carbohidratos, no de forma aislada. Se clasifican los alimentos en IG alto (≥70), medio (56-69) y bajo (≤55).
- Los alimentos con alto contenido de fibra y bajo IG retrasan la absorción de glucosa y ayudan a controlar la glucemia posprandial.
- El IG varía según cocción, estado físico, tipo de almidón y contenido de grasa/proteína de la comida.
- Sustituir alimentos de IG alto por bajo puede mejorar los resultados glucémicos, tanto en regímenes de insulina dos veces al día como en múltiples inyecciones diarias (MID).
- Fuentes de IG bajo incluyen panes integrales, pasta, frutas y productos lácteos, aunque el IG puede variar geográficamente.
- La educación debe considerar las respuestas individuales observadas mediante VCG, y ajustar la hora y tipo de insulina según el IG de los alimentos.
- La carga glucémica (CG) combina IG y cantidad de carbohidratos de la porción, siendo útil para predecir la respuesta posprandial y potencialmente para calcular dosis de insulina; se requieren más estudios para confirmarlo en niños y adolescentes.
El índice glucémico aporta un beneficio adicional al manejo de la glucemia cuando se usa junto con el recuento de carbohidratos, no de forma aislada
Manejo de comidas mezcladas
- Grasa y proteínas
La proporción entre insulina y carbohidratos (PIC) personalizada suele calcular la dosis de insulina, pero las comidas con alto contenido de grasa o proteínas retrasan la hiperglucemia posprandial (3-6 h) y reducen el aumento temprano (1-2 h), limitando los cálculos basados solo en carbohidratos.
Se han propuesto ajustes con unidades grasa-proteína (UGP) o el índice de insulina de los alimentos (IIF); el UGP puede aumentar hipoglucemia y el IIF mostró resultados variables.
La mayoría de la evidencia para ajustar insulina según grasa y proteínas proviene de bombas de insulina; hay menos datos para MID y sistemas híbridos de lazo cerrado (LCH).
En infusión continua subcutánea de insulina (ICIS), se puede administrar insulina adicional preprandial para comidas ricas en grasa/proteínas (ej.: +20 % sobre la dosis de carbohidratos).
La educación sobre el efecto de grasa y proteínas desde el diagnóstico ayuda a interpretar perfiles de glucosa posprandial y a planificar comidas para minimizar hipoglucemia o picos glucémicos.
La educación sobre el efecto de grasa y proteínas desde el diagnóstico ayuda a interpretar perfiles de glucosa posprandial y a planificar comidas para minimizar hipoglucemia o picos glucémicos
- Momento de administración y tipo de bolos
El bolo preprandial (15-20 min antes de comer) mejora la glucemia posprandial frente a la administración durante o después de la comida.
Los bolos combinados permiten ajustar la insulina según IG, grasa y proteínas de la comida.
La división del bolo para comidas con alto contenido de grasa/proteínas varía entre personas: estudios pediátricos sugieren 60/40 a 70/30 en 3 h; adultos, 30/70 en 2-3 h.
En MID, algunos centros usan insulina de acción corta o bolos divididos para manejar comidas ricas en grasa y carbohidratos, evitando hipoglucemia.
La glucemia pre y posprandial o la VCG guían ajustes de dosis y momento de administración para optimizar resultados.
Asesoramiento específico para cada grupo etario
- Niños menores de 3 años y preescolares
El apetito en este grupo es variable, por lo que las comidas pequeñas y frecuentes favorecen un mejor control glucémico y un aporte nutricional adecuado.
No se recomienda fomentar el “picoteo” constante ni el uso de biberones de leche o jugo para ingerir carbohidratos, ya que esto puede dificultar la aceptación de alimentos durante las comidas y generar hiperglucemia posprandial.
La ICIS facilita el manejo de la glucemia, siendo preferible administrar insulina preprandial, con posibilidad de dividir la dosis si los hábitos alimentarios son erráticos.
- Niños en edad escolar
El manejo de la DM en la escuela requiere coordinación entre familia, docentes, personal alimentario, enfermería y equipo de diabetes (DM). Los planes de comidas y refrigerios regulares suelen funcionar bien, con flexibilidad para glucemias frecuentes y manejo de hipoglucemias o hiperglucemias.
Es importante que los niños comiencen a adquirir conocimientos sobre carbohidratos, porciones y alimentación saludable, bajo supervisión, y que las familias mantengan comunicación sobre rutinas de comida, actividad física y sueño para coordinar citas, pijamadas y otros eventos sociales.
La educación nutricional debe adaptarse a la edad, considerando las necesidades de desarrollo y el impacto de la dinámica familiar sobre los resultados glucémicos
- Adolescentes
Los adolescentes tienen mayor independencia en la elección de alimentos y horarios, lo que puede afectar la glucemia y las decisiones nutricionales. En quienes fueron diagnosticados en la infancia, puede ser necesaria reeducación sobre alimentación saludable y automanejo.
Se deben considerar conductas desafiantes como omitir insulina, saltarse comidas o consumir alcohol. El control de peso es fundamental para detectar aumentos o disminuciones indebidos, y evaluar posibles trastornos de la alimentación.
Además, se recomienda abordar temas de fiestas, presión de pares y hábitos de vida saludable, usando la tecnología (apps de recuento de carbohidratos, diarios de alimentación) para fomentar la participación activa y la autonomía en el manejo de la DM.
Se deben considerar conductas desafiantes como omitir insulina, saltarse comidas o consumir alcohol
Manejo nutricional del ejercicio y la actividad física
- Requisitos calóricos
Las necesidades energéticas varían según el deporte y el entrenamiento, y pueden superar las recomendaciones generales. La baja disponibilidad calórica y la deficiencia relativa de energía son comunes, especialmente en adolescentes y deportistas que requieren un tipo de cuerpo específico.
La alimentación debe asegurar un aporte calórico suficiente para no afectar el crecimiento y permitir la planificación personalizada de carbohidratos, proteínas, líquidos y micronutrientes.
- Carbohidratos
Son el principal combustible para el ejercicio. Su ingestión debe distribuirse antes, durante y después del ejercicio para optimizar rendimiento y prevenir hipoglucemia.
Previo al ejercicio, se recomienda una comida con carbohidratos de bajo contenido graso; durante, carbohidratos adicionales según duración e intensidad; y después, para reponer glucógeno y prevenir hipoglucemia posejercicio, combinados con proteínas y bajo contenido de grasa.
La insulina debe ajustarse cuidadosamente según la ingesta y el tipo de actividad.
Se recomienda que los jóvenes con diabetes realicen actividad física regular para favorecer la salud cardiovascular, mental y el control de peso
- Proteínas
Favorecen la síntesis muscular y, combinadas con carbohidratos postejercicio, potencian la recuperación y reposición de glucógeno. Se recomienda distribuirlas en las comidas y asegurar su consumo antes y después del ejercicio. Fuentes como la leche aportan proteínas y leucina, mejorando recuperación y reduciendo hipoglucemia nocturna.
- Líquidos
La hidratación adecuada es clave, con agua suficiente para actividades cortas (<60 min) y bebidas con 6-8 % de carbohidratos para ejercicio prolongado, apoyando rendimiento y prevención de hipoglucemia.
- Micronutrientes
Es importante vigilar hierro, calcio y vitamina D, especialmente en mujeres deportistas, para evitar deficiencias que comprometan el rendimiento y la salud ósea.
- Complementos
La prioridad es la alimentación real; la mayoría de complementos no son necesarios. Su uso debe evaluarse cuidadosamente, considerando riesgos, eficacia, necesidades individuales y normas antidopaje. Los más usados son proteicos, creatina y cafeína.
Pautas de nutrición para el ejercicio físico.
Manejo nutricional de la diabetes tipo 2
El objetivo es normalizar glucemia y HbA1c, prevenir aumento de peso o lograr disminución de peso según IMC, y tratar comorbilidades como hipertensión y dislipidemia. La evidencia específica en jóvenes es limitada, por lo que las recomendaciones se basan en niños con sobrepeso/obesidad, adultos con DM2 y jóvenes con Dm1.
Los planes nutricionales deben ser personalizados; dietas con control calórico y menor aporte de carbohidratos pueden mejorar lípidos y reducir medicación.
La intervención familiar es clave, fomentando alimentación saludable, reducción de porciones y disminución de calorías, grasa y azúcar, incluyendo eliminación de bebidas azucaradas. Aumentar la actividad física a 60 minutos/día y limitar conductas sedentarias favorece el peso saludable y mejora lípidos.
La terapia nutricional médica debe prevenir y tratar comorbilidades. Dietas cetogénicas muy bajas en calorías pueden ser eficaces y seguras en adolescentes mayores con DT2 bajo control clínico.
No se debe subestimar el impacto de la diabetes sobre las conductas alimentarias y el potencial de trastornos psicológicos
Manejo de comorbilidades
- Dislipidemia
En jóvenes con diabetes, la dislipidemia suele subdiagnosticarse, aunque es un factor de riesgo clave de ECV. Su manejo inicial se centra en optimizar la glucemia y adoptar una terapia nutricional integral: reducir grasas saturadas (<7 %), eliminar grasas trans, limitar alimentos procesados y bebidas azucaradas, aumentar frutas, verduras y fibra. Si persiste, considerar tratamiento farmacológico según pautas.
- Celiaquía
Más frecuente en niños con DM1. El único tratamiento es una dieta estricta sin gluten, excluyendo trigo, cebada, centeno y derivados; la avena sin gluten puede ser aceptable en moderación. La calidad nutricional de la dieta sin gluten es clave para evitar deficiencias de hierro, calcio, vitamina D, folato, magnesio, zinc y fibra. Estrategias como IG bajo, alto contenido de fibra y dosis preprandial de insulina ayudan a controlar la glucemia. El seguimiento por dietista y el apoyo familiar mejoran la adherencia.
- Trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de la alimentación
Los trastornos de la conducta alimentaria (TA) y trastornos de la alimentación (TCA) son más frecuentes en jóvenes con DM, especialmente en niñas y adolescentes. Incluyen manipulación de insulina, restricción alimentaria o vómito inducido.
Se recomienda detección temprana mediante herramientas como DEPS-R y abordaje interdisciplinario. El tratamiento requiere coordinación entre equipo de diabetes y especialistas en trastornos alimentarios, ajustando insulina sin reforzar conductas inapropiadas, e incluyendo intervención familiar.
Rulos Los trastornos de la conducta alimentaria son más frecuentes en jóvenes con diabetes
Conclusiones
El manejo de la diabetes ocurre en el contexto de la familia, el sistema social que los rodea, las presiones de sus pares, el principio de la independencia y el objetivo de mantener el estilo de vida.
Requiere de un profundo entendimiento de la relación entre los regímenes de tratamiento y los requisitos fisiológicos cambiantes, lo que incluye el crecimiento, las fluctuaciones en el apetito asociados con los cambios en la velocidad del crecimiento, los requisitos nutricionales variados y la actividad física.
La evidencia sugiere que es posible mejorar los resultados de la DM a través de la atención del manejo de la nutrición y la personalización del abordaje de la educación. Esto requiere de un claro enfoque en los objetivos alimentarios en relación con los resultados glucémicos y la reducción del riesgo de ECV.
La base de los resultados alimentarios exitosos es el desarrollo de una relación de confianza entre el niño o adolescente y los cuidadores, lo que facilita los cambios conductuales durante los desafíos del desarrollo de la infancia y la adolescencia.
La evidencia sugiere que es posible mejorar los resultados de la diabetes a través del manejo de la nutrición y la personalización del abordaje de la educación
ISPAD: manejo nutricional en niños y jóvenes con diabetes
Fuente
Annan SF, Higgins LA, Jelleryd E, et al. Manejo nutricional en niños y adolescentes con diabetes. Guías de Práctica Clínica de la ISPAD 2022.
