El pie diabético es una de las complicaciones crónicas de la diabetes. El presente trabajo de actualización se orienta a su diagnóstico y tratamiento
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El pie diabético (PD) representa una de las complicaciones crónicas de la enfermedad diabética, que se debe a alteraciones estructurales y funcionales del pie, lo que provoca, entre otros efectos, las úlceras del pie diabético (UPD). Las tasas de mortalidad asociadas con el desarrollo de una UPD se estiman en un 5% en el primer año y en un 42% a los 5 años.
A menudo puede identificarse un evento iniciador potencialmente prevenible, como un traumatismo menor que causa una lesión cutánea. La presentación clásica de la UPD es la de un pie infectado grave a través de una herida previa, con necrosis rápidamente progresiva. Se observa un tejido necrótico y colecciones purulentas.
Las amputaciones del pie, muchas de las cuales pueden prevenirse con un reconocimiento y un tratamiento tempranos, pueden ser necesarias en hasta el 20% de las úlceras del pie diabético.
La presentación clásica de la úlcera del pie diabético es la de un pie infectado grave a través de una herida previa, con necrosis rápidamente progresiva
Definición y clasificación
Si bien el sistema de Wagner fue el primero en ser ampliamente adoptado, no está bien validado y no distingue bien entre los tipos de úlceras. La clasificación de la Universidad de Texas está bien validada y se ha vuelto ampliamente utilizada, pero adolece de la falta de referencia a la neuropatía o al área de la úlcera, que se considera uno de los principales determinantes del tiempo de curación.
Por otra parte, la clasificación de Infectious Diseases Society of America/International WorkingGroup on Diabetic Foot (IDSA/IWGDF) se desarrolló originalmente como una guía diseñada para ayudar en las decisiones relacionadas con el ingreso hospitalario, pero luego se evaluó no con este propósito, sino como un predictor de amputación combinada mayor y menor.
Por otro lado, la clasificación WIfI debe elegirse para evaluar la perfusión y cualquier posible beneficio de la revascularización. Esta se construyó a partir de 3 factores que han demostrado ser predictores del riesgo de amputación: la extensión de la lesión (wound), el grado de isquemia (ischemia) y la gravedad de la infección (foot infection).
Tabla: Sistema de clasificación de la Universidad de Texas
Otro sistema de clasificación, el PEDIS, evalúa cinco categorías que, según la literatura científica y la opinión de los expertos, son los parámetros más relevantes para los proyectos de investigación en úlceras diabéticas. Estas categorías son: irrigación, extensión, profundidad, infección y sensibilidad. Cada una de estas categorías se valora de forma independiente. Es un sistema complejo que requiere para su uso de pruebas diagnósticas complementarias.
En general, el sistema SINBAD es el sistema más ampliamente validado y es el que debe utilizarse para efectos de comunicación entre clínicos; además, incluye parámetros que son importantes predictores de morbimortalidad, como el tamaño y la localización de la úlcera del pie diabético. La puntuación del sitio, la isquemia, la neuropatía, la infección bacteriana, el área y la profundidad (SINBAD) se diseñaron para auditar poblaciones de úlceras e incluyen las mismas variables clínicas que S(AD)SAD plus site.
Tabla: Sistema de clasificación SINBAD para la clasificación y el estado de úlceras del pie diabético
Fisiopatología
Una tríada de neuropatía, traumatismo con infección secundaria y enfermedad oclusiva arterial explica la fisiopatología de la úlcera del pie diabético.
La neuropatía periférica produce atrofia muscular intrínseca, que conduce a cambios anatómicos funcionales de formación de dedos en martillo y al desarrollo de zonas de alta presión en la superficie plantar del pie en las cabezas de los metatarsianos.
Los traumatismos repetitivos al caminar, junto con disminución de la sensibilidad y la propiocepción, predisponen a lesiones cutáneas al producir atrofia y dislocación de las almohadillas protectoras de grasa plantar, que conducen a ulceración e infección con protección inadecuada de la piel o calzado inadecuado.
La falta de atención al cuidado de la piel, así como de uso de cremas humectantes o el reconocimiento rápido de un traumatismo dérmico (enrojecimiento, formación de ampollas, etc.), pueden provocar ulceración y el desarrollo de una infección invasiva de los tejidos blandos. Si no se trata con prontitud, la ruptura del tejido continuará, especialmente si el individuo continúa caminando. Finalmente, los procesos destructivos del traumatismo y la infección penetran en la fascia profunda, lo que permite que la infección se extienda a los músculos de la parte media del pie, las articulaciones y las vainas de los tendones.
La falta de atención al cuidado de la piel, así como de uso de cremas humectantes o el reconocimiento rápido de un traumatismo dérmico pueden provocar ulceración y el desarrollo de una infección invasiva de los tejidos blandos
Finalmente, la naturaleza de la infección del pie diabético puede variar desde la celulitis no complicada hasta la fascitis necrosante, que amenaza la vida y las extremidades. Los intervalos de control glucémico deficiente producen disfunción inmunológica con alteración de la actividad de los leucocitos y la función del complemento, que facilitan el desarrollo de una infección tisular invasiva. En presencia de piel y de tejidos blandos dañados o mal perfundidos, puede ocurrir una rápida penetración de bacterias en lo profundo de la fascia, lo que produce una infección y sepsis que amenazan el pie.
Las infecciones polimicrobianas (estafilococos, estreptococos, enterococos, E. coli y otras bacterias gramnegativas) son comunes, al igual que la presencia de cepas bacterianas resistentes a los antibióticos, especialmente Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), presente en el 30-40 % de los casos. El riesgo de amputación aumenta cuando la infección del pie diabético involucra cepas bacterianas resistentes, que a menudo son el resultado del uso repetido o prolongado de antibióticos.
Factores fisiopatológicos de la úlcera del pie diabético y su proceso de cicatrización
Factores de riesgo
Son varios los factores de riesgo que son predictivos de úlceras y de amputaciones, por lo que el reconocimiento temprano y el manejo de los factores de riesgo son importantes para reducir la morbilidad de la ulceración del pie. Los principales son:
- Sexo: uno de los factores de riesgo con mayor consistencia es el sexo masculino.
- Edad: el riesgo de UPD aumenta con la edad, lo que está estrechamente relacionado con una mayor duración de la diabetes, con los efectos acumulativos de la hiperglucemia y con una mayor prevalencia de complicaciones micro y macrovasculares.
- Control glicémico: aunque una fuerte relación positiva con un control glucémico deficiente sería lógica para todas las complicaciones tardías de la diabetes, existen discrepancias en resultados de varios estudios en cuanto a los resultados de HbA1C y glucosa en ayunas.
- Raza y condición socioeconómica: los grupos negros, hispanos y otros grupos que no son blancos experimentan una carga de diabetes mucho mayor que los adultos blancos, incluida una carga más alta de UPD.
- Tratamiento de la diabetes: en comparación con algunos agentes orales e inyectables para la diabetes, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) pueden estar asociados a un mayor riesgo de amputación según un mayor riesgo observado con canagliflozina en un gran ensayo clínico aleatorizado. Los pacientes con antecedentes de amputación o de enfermedad vascular periférica tienen el mayor riesgo absoluto de esta complicación. Por lo tanto, debe evitarse el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con mayor riesgo de UPD.
- Hipertensión y dislipidemia: a pesar de que ambas entidades son fenómenos concomitantes en la diabetes mellitus, en cuanto a la hipertensión existen estudios que apoyan su relación con la aparición de PD mientras que otros no; por otro lado, con respecto a la dislipidemia, no existe una asociación clara entra esta y el desarrollo de PD.
- Consumo de cigarrillo: fumar está asociado con un mayor riesgo de neuropatía periférica en adultos con diabetes y es un factor de riesgo extremadamente fuerte para enfermedad arterial periférica
- Enfermedad arterial periférica y cardíaca: en cuanto a la historia de la enfermedad arterial periférica, existe una asociación consistente con PD.
- Neuropatía periférica (NP), retinopatía y nefropatía: se ha documentado una asociación similarmente fuerte con PD para NP y retinopatía, así como para nefropatía.
Los pacientes con una úlcera en el pie existente o con factores de riesgo de ulceración en el pie deben ser derivados a un especialista en cuidado de los pies
Evaluación de los pies
El examen completo anual de los pies puede realizarse en el entorno de Atención Primaria y debe incluir la inspección, la evaluación de los pulsos de los pies y la prueba de pérdida de la sensación protectora. También deben evaluarse las deformidades óseas, la movilidad articular y la marcha y el equilibrio.
- Evaluación de UPD como complicación neuroisquémica: evaluación de pulsos pedios. Es necesaria la evaluación de la enfermedad arterial periférica preguntando sobre antecedentes de claudicación y evaluando los pulsos de los pies, la temperatura y la presencia de rubor dependiente, un hallazgo tardío. Si los pulsos pedios están ausentes, deben evaluarse los pulsos femoral y poplíteo. Los hallazgos del examen físico, como la disminución de los pulsos, la disminución de la temperatura de la piel, la piel delgada, la falta de vello en la piel y la cianosis distal, no son lo suficientemente específicos como para guiar el manejo posterior en un paciente individual. Los pacientes con sospecha de arteriopatía periférica deben someterse a una prueba del índice tobillo-brazo (ITB) para guiar el tratamiento posterior, aunque esto puede ser insensible en la diabetes debido a la calcificación vascular o a la falta de detección de la enfermedad en la microcirculación.
Figura: Medición y cálculo del índice tobillo-brazo (ITB) en el diagnóstico de enfermedad arterial periférica.
- Evaluación de la pérdida de sensación protectora (neuropatía). Es necesario probar la pérdida de la sensación protectora con un monofilamento Semmes-Weinstein 5.07 (10 g) más cualquiera de los siguientes: vibración con un diapasón de 128 Hz o un biotesiómetro, sensación de pinchazo y reflejos del tobillo. En la tabla IV se observan las características de las distintas pruebas.çSi la sensación de vibración está disminuida, evaluamos otras causas de neuropatía (incluida la deficiencia de vitamina B12), ya que la neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión.
Tabla: Pruebas diagnósticas de sensibilidad
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento del pie diabético son lograr la cicatrización de los tejidos mientras se mantiene una función y una carga de peso adecuadas para la deambulación. El tratamiento antibiótico de la infección invasiva, junto con el desbridamiento o la amputación del tejido y la descarga de la presión del pie hasta que se logre la curación, son los principios esenciales del manejo.
En pacientes que presentan isquemia avanzada, el control de la infección tiene prioridad sobre la revascularización de la extremidad. El riesgo de amputación de una extremidad puede estimarse utilizando la clasificación WIfI de la Sociedad de Cirugía Vascular de pérdida de tejido, gravedad de la isquemia y presencia de infección invasiva del pie. Los pacientes que presentan una lesión tisular avanzada, ausencia de pulsos pedales e infección invasiva requieren atención hospitalaria. Una consulta de cirugía vascular es imperativa, y cuando la sepsis del pie está presente puede ser necesario un desbridamiento emergente del pie.
Una vez que se trata la afección del pie, es indispensable contar con un equipo multidisciplinar que incluya al médico de Atención Primaria, al diabetólogo, al enfermero educador, al protésico y al enfermero de atención domiciliaria para ayudar al cirujano a tratar a los pacientes que presentan infecciones invasivas del pie, úlceras neuropáticas o isquemia tisular con y sin gangrena.
El tratamiento antibiótico de la infección invasiva, junto con el desbridamiento o la amputación del tejido y la descarga de la presión del pie hasta que se logre la curación, son los principios esenciales del manejo. Gentileza foto: Dra. Mabel Carrió
Conclusiones
- Las úlceras en los pies son una causa importante de morbilidad en pacientes con diabetes. Tanto las enfermedades vasculares como las neurológicas aumentan el riesgo de úlceras en los pies. Debe realizarse un examen completo de los pies anualmente en pacientes con diabetes para identificar factores de riesgo predictivos de úlceras y amputaciones.
- El tratamiento de las úlceras del pie diabético comienza con una evaluación integral de la úlcera y la condición médica general del paciente. Debe buscarse activamente evidencia de neuropatía subyacente, deformidad ósea y arteriopatía periférica.
- El desbridamiento adecuado, el cuidado local adecuado de la herida, la redistribución de la presión sobre la úlcera mediante descarga mecánica y el control de la infección y de la isquemia (cuando están presentes) son componentes importantes del tratamiento de todas las úlceras, independientemente del estadio y de la profundidad.
- Debe brindarse asesoramiento sobre el cuidado preventivo de los pies a cualquier paciente cuyos pies estén en riesgo de ulceración. Las medidas preventivas incluyen evitar el tabaco, caminar descalzo y usar zapatos ajustados que no calcen bien.
Fuente
Arias-Rodríguez FD, Jiménez-Valdiviezo MA, del Cisne-Ríos-Criollo K, et al. Diabetic foot. Update in diagnosis and treatment. Literature review. Angiología 2023;75(4). doi: 10.20960/angiologia.00474.
