Infecciones del pie diabético: directrices IWGDF/IDSA

Pie diabético: el International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) publicó una actualización de las recomendaciones orientadas al diagnóstico y el manejo de la diabetes y las infecciones del pie

Sello Editorial Lugones©

Desde 1999 el International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) publica directrices basadas en la evidencia sobre el manejo, el diagnóstico y la prevención de enfermedades del pie diabético o relacionadas con la diabetes mellitus (DM). Recientemente presentó una actualización de la guía de la IWGDF de 2019, y para el desarrollo de las nuevas directrices usó la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) e identificó las preguntas clínicamente relevantes en el formato PICO. 

Estas nuevas directrices cuentan con la actualización de dos revisiones sistemáticas de 2019 y la identificación de un total de 149 estudios (62 nuevos) que cumplían con los criterios de inclusión. Las recomendaciones actualizadas derivan de estas revisiones sistemáticas y de las declaraciones de mejores prácticas desarrolladas cuando no había pruebas disponibles. La evidencia se sopesó a la luz de los beneficios y daños para llegar a una recomendación. La certeza de la evidencia de algunas recomendaciones se modificó con una aplicación más refinada del marco GRADE centrado en los resultados importantes para los pacientes. Esto se destaca en la sección de justificación de esta actualización.

Desde 1999 el International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) publica directrices basadas en la evidencia sobre el manejo, el diagnóstico y la prevención de enfermedades del pie diabético

Introducción

Según los autores, la prevalencia de la diabetes sigue en aumento a nivel mundial. En 2021, la Fundación Internacional de Diabetes estimó que 537 millones de adultos, entre los 20 y 79 años, vivían con diabetes. Esta realidad ha provocado un aumento en las complicaciones en los pies, incluyendo infecciones. Las infecciones del pie diabético (DFI, por sus siglas en inglés) conllevan una carga considerable: desde visitas médicas frecuentes, cuidados diarios de heridas, terapias antimicrobianas, hasta procedimientos quirúrgicos y altos costos en atención médica. Lo más alarmante es que las DFI son la principal complicación diabética que requiere hospitalización y el desencadenante más común de amputaciones de extremidades inferiores.

Un estudio prospectivo muestra lo sombrío del panorama: de los pacientes con úlceras del pie diabético infectadas (UPD), solo el 46% sanó después de un año, de los cuales un 10% tuvo recaídas. El 15% falleció y el 17% terminó con amputaciones de extremidades inferiores.

El tratamiento de las úlceras del pie diabético demanda un enfoque exhaustivo: diagnosticar de forma precisa, realizar cultivos adecuados, seleccionar la terapia antimicrobiana correcta y decidir rápidamente cuándo son necesarias intervenciones quirúrgicas. Un manejo sistemático y basado en evidencia mejora los resultados, previniendo complicaciones como infecciones graves y amputaciones. Este enfoque se potencia cuando lo lleva a cabo un equipo interdisciplinario que incluye, idealmente, especialistas en enfermedades infecciosas o microbiología clínica. Además, es crucial asegurar el cuidado local de la herida, alivio de presión, evaluación vascular periférica (revascularización si es necesaria) y un control metabólico adecuado, especialmente de la glucosa. Ignorar estos aspectos y enfocarse únicamente en la infección incrementa el riesgo de fracaso en el tratamiento.

Existen varias guías disponibles para apoyar a los médicos en el manejo de las DFI. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) publicó una directriz en 2004, actualizada en 2012, mientras que un panel de expertos del IWGDF (Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético) ha emitido guías cada cuatro años desde 2004. La edición 2023 de estas directrices actualiza las de 2019, con un enfoque en el diagnóstico y tratamiento de las DFI, fruto de una colaboración inédita entre el IWGDF y la IDSA.

Recomendación 1

• (a) Diagnosticar una infección de tejidos blandos relacionada con la diabetes clínicamente en función de la presencia de signos y síntomas locales o sistémicos de inflamación. (Recomendación de la Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE): Fuerte; Certeza de la evidencia: Baja)
• (b) Evalúa la gravedad de cualquier infección del pie diabético o relacionada con la diabetes (IPD) utilizando el esquema de clasificación del Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético (IWGDF)/Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (IDSA). (Fuerte; Bajo).

Recomendación 2

Se debe considerar la hospitalización de todas las personas con diabetes e infección en el pie o que tengan una infección grave en el pie diabético según la clasificación IWGDF/IDSA o una infección moderada asociada con morbilidades clave relevantes (condicional; bajo).

Recomendación 3

Evaluar biomarcadores séricos inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR), la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la procalcitonina (PCT) en una persona con diabetes y una posible úlcera infectada en el pie diabético para quien el examen clínico es diagnósticamente equívoco o no interpretable (declaración de mejores prácticas).

Recomendación 4

Para diagnosticar infecciones de tejidos blandos del pie diabético o relacionadas con la diabetes, sugerimos no utilizar la temperatura del pie diabético (independientemente de cómo se mida) ni el análisis microbiano cuantitativo (condicional: bajo).

Recomendación 5

En una persona con sospecha de infección por DFI de tejidos blandos, considere tomar una muestra para cultivo a fin de determinar los microorganismos causales, preferiblemente mediante la recolección aséptica de una muestra de tejido (por legrado o biopsia) de la herida (condicional; moderado).

Recomendación 6

Utilizar técnicas de microbiología convencionales, en lugar de moleculares, para la identificación de primera línea de patógenos a partir de muestras de tejido blando o hueso en un paciente con una infección por difteria y tos ferina (fuerte; moderada).

Recomendación 7

En una persona con diabetes, considere usar una combinación de prueba de sonda al hueso, radiografías simples y VSG, o PCR, o PCT como estudios iniciales para diagnosticar osteomielitis del pie diabético (condicional; bajo).

Recomendación 8

Realizar una resonancia magnética cuando el diagnóstico de osteomielitis del pie diabético o relacionada con la diabetes sigue siendo dudoso a pesar de los hallazgos clínicos, radiografías simples y de laboratorio (fuerte; moderado).

Recomendación 9

Considere el uso de tomografía por emisión de positrones (PET), gammagrafía leucocitaria o tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) como alternativa a la resonancia magnética para el diagnóstico de osteomielitis del pie diabético (condicional; bajo).

Recomendación 10

En una persona con diabetes en la que se sospecha osteomielitis del pie diabético (antes o después del tratamiento), se deben obtener muestras de hueso (en lugar de tejido blando) para cultivo, ya sea intraoperatoriamente o por vía percutánea. (condicional; moderado).

Recomendación 11

No trate las úlceras del pie clínicamente no infectadas con terapia antibiótica sistémica o local cuando el objetivo sea reducir el riesgo de una nueva infección o promover la curación de la úlcera. Declaración de mejores prácticas.

Recomendación 12

• Utilice cualquiera de los regímenes antibióticos sistémicos que han demostrado ser eficaces en ensayos controlados aleatorios publicados en dosis estándar (habituales) para tratar a una persona con diabetes y una infección de tejidos blandos del pie diabético (fuerte; alta).
• Administrar terapia con antibióticos a un paciente con infección de piel o tejidos blandos en el pie diabético durante un período de 1 a 2 semanas. (Fuerte; Alta).
• Considere continuar el tratamiento, quizás por hasta 3 o 4 semanas, si la infección está mejorando pero es extensa y se resuelve más lentamente de lo esperado o si el paciente tiene enfermedad arterial periférica (EAP) grave (condicional, baja).
• Si la evidencia de infección no se ha resuelto después de 4 semanas de terapia aparentemente apropiada, reevaluar al paciente y reconsiderar la necesidad de realizar más estudios de diagnóstico o tratamientos alternativos (fuerte; baja).

Recomendación 13

Seleccione un agente antibiótico para tratar una infección diabética en función de los patógenos causantes probables o comprobados y su susceptibilidad a los antibióticos; la gravedad clínica de la infección; la evidencia publicada sobre la eficacia del agente para infecciones del pie diabético; el riesgo de eventos adversos, incluido el daño colateral a la flora comensal; la probabilidad de interacciones farmacológicas; la disponibilidad y los costos del agente. Declaración de mejores prácticas.

Recomendación 14

Dirigirse únicamente a patógenos grampositivos aeróbicos (estreptococos betahemolíticos y Staphylococcus aureus, incluidas las cepas resistentes a la meticilina, si está indicado) en personas con infección por difteria y tos ferina leve, que no hayan recibido recientemente terapia con antibióticos y que residan en América del Norte o Europa occidental. Declaración de mejores prácticas.

Recomendación 15

No se debe utilizar un tratamiento antibiótico empírico dirigido contra Pseudomonas aeruginosa en casos de infección por difteria y tos ferina en climas templados, pero sí se debe utilizar un tratamiento empírico de P. aeruginosa si se ha aislado de cultivos del sitio afectado en las semanas anteriores, en una persona con infección moderada o grave que resida en Asia o el norte de África. Declaración de mejores prácticas.

Recomendación 16

Considere una duración de hasta 3 semanas de terapia con antibióticos después de una amputación menor por osteomielitis del pie diabético y cultivo de margen óseo positivo y 6 semanas por osteomielitis del pie relacionada con diabetes sin resección ósea o amputación (condicional; bajo).

Recomendación 17

Utilice el resultado obtenido tras un seguimiento mínimo de seis meses después de finalizada la terapia con antibióticos para diagnosticar la remisión de la osteomielitis del pie diabético. Declaración de mejores prácticas.

Recomendación 18

Se debe obtener una consulta quirúrgica urgente en casos de infección grave o DFI moderada complicada con gangrena extensa, infección necrosante, signos que sugieran un absceso profundo (debajo de la fascia), síndrome compartimental o isquemia grave de miembros inferiores. Recomendación de mejores prácticas.

Recomendación 19

Considere realizar una cirugía temprana (dentro de las 24 a 48 h) combinada con antibióticos para DFI moderadas y graves para eliminar el tejido infectado y necrótico (condicional; bajo).

Recomendación 20

En personas con diabetes, enfermedad arterial periférica y úlcera o gangrena en el pie diabético con infección que afecte cualquier parte del pie, se debe obtener una consulta urgente con un especialista en cirugía y un especialista vascular para determinar las indicaciones y el momento oportuno para un procedimiento de drenaje y/o revascularización. Declaración de mejores prácticas.

Recomendación 21

Considere realizar una resección quirúrgica del hueso infectado combinada con antibióticos sistémicos en una persona con osteomielitis del pie diabético (condicional; bajo).

Recomendación 22

Considere el tratamiento con antibióticos sin cirugía en caso de (i) osteomielitis del antepié sin necesidad inmediata de incisión y drenaje para controlar la infección, (ii) sin EAP, y (iii) sin hueso expuesto (condicional; bajo).

Recomendación 23

Sugerimos no utilizar los siguientes tratamientos para abordar las DFI: (a) tratamiento complementario con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o (b) antisépticos tópicos, preparaciones de plata, miel, terapia con bacteriófagos o terapia de heridas con presión negativa (con o sin instilación). (condicional; bajo).

Recomendación 24

Sugerimos no utilizar antibióticos tópicos (esponjas, cremas y cemento) en combinación con antibióticos sistémicos para tratar infecciones de tejidos blandos u osteomielitis del pie diabético (condicional; bajo).

Recomendación 25

Sugerimos no utilizar la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) ni la terapia con oxígeno tópico como tratamiento complementario para la única indicación de tratar una DFI (condicional; bajo).

Nota de los autores: los datos disponibles no permiten hacer una recomendación sobre el uso de rifampicina para el tratamiento de la osteomielitis del pie diabético o relacionada con la diabetes.

Referencias

Senneville Yo , Albalawi Z , de Asten SA , et al. Pautas de la IWGDF/IDSA sobre el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del pie relacionadas con la diabetes (IWGDF/IDSA 2023) . Diabetes Metab Res Rev. 2024 ; e3687. https://doi.org/10.1002/dmrr.3687