A través del desbridamiento de heridas, se elimina el tejido desnaturalizado, desvitalizado o necrótico. Este procedimiento es uno de los más usados en casos de pie diabético
Lugones Editorial©
Cerca de 18,6 millones de personas con diabetes desarrollan una úlcera en su pie cada año a nivel mundial, lo que implica que cerca del 2% y el 3% de esta población tienen una úlcera activa en el pie, mientras que el 34% de las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 desarrollará una úlcera en el pie a lo largo de su vida. El desbridamiento de heridas se emplea para eliminar el tejido desnaturalizado, desvitalizado o necrótico, método indicado en casos de pie diabético.
El desbridamiento de heridas es un procedimiento que consiste en eliminar el tejido desnaturalizado, desvitalizado o necrótico, acción que puede realizarse sobre distintos tejidos y por medio de diferentes métodos. Imagen: gentileza Dra. Mabel Carrió
Consenso
La Wound Healing Foundation (WHF) reconoció la necesidad de un consenso imparcial sobre el mejor tratamiento de las heridas crónicas. Un panel de 13 expertos fue invitado a una reunión virtual que tuvo lugar el 27 de marzo de 2021. Los procedimientos se organizaron en las subsecciones de: diagnóstico, desbridamiento, control de infecciones, vendajes, injerto, manejo del dolor, tratamiento con oxígeno, resultados y necesidades futuras.
Las heridas crónicas crean problemas importantes para los pacientes. A menudo se drenan y emiten olores, y los apósitos aplicados en general son visibles. Desprotegidas por una envoltura de piel intacta, estas heridas pueden ser retraumatizadas y progresar en tamaño. Pueden desarrollar una infección que conduzca a sepsis y amputación.
La incidencia de heridas crónicas es alta y está en aumento. De los más de 30 millones de pacientes con diabetes en los Estados Unidos, aproximadamente 1 M desarrollará una úlcera en el pie anualmente, y entre 6 y 7 millones desarrollarán durante su vida.
La mayor necesidad hoy en día en el tratamiento de las heridas crónicas es el conocimiento basado en el consenso, basado en la experiencia práctica y respaldado por la evidencia científica.
La Wound Healing Foundation (WHF) reconoció la necesidad de un consenso imparcial sobre el mejor tratamiento de las heridas crónicas
Pie diabético
Abordar el diagnóstico de heridas puede simplificarse considerándolo primero desde una perspectiva sistémica, procediendo luego a las causas regionales y, por último, a las causas locales. La enfermedad sistémica más relevante para la curación de heridas es la diabetes. El paciente con una herida crónica que tiene diabetes generalmente será consciente de este diagnóstico y junto con su diabetólogo estará en tratamiento.
La prediabetes se puede diagnosticar con una prueba de HbA1c y un valor superior a 5,7 indica prediabetes. Las implicaciones que tiene la diabetes para la curación de heridas son innumerables y complejas, pero incluyen un suministro de oxígeno deteriorado a la herida a través de arterias de entrada estenóticas (también una etiología regional), disminución de la capacidad para evitar la infección a través de la diapédesis de neutrófilos deteriorada, fagocitosis y desinfesina intracelular de bacterias.
El paciente con una herida crónica que tiene diabetes generalmente será consciente de este diagnóstico. Las heridas crónicas crean problemas importantes; desprotegidas por una envoltura de piel intacta, pueden ser retraumatizadas y progresar en tamaño
Desbridamiento
Una de las subsecciones del Consenso es la del desbridamiento, definido como la eliminación de componentes de heridas no viables. Además del tejido muerto, incluye material necrótico y biofilm. El objetivo general del desbridamiento es utilizar los medios más efectivos (con menos efectos secundarios) que se puedan llevar a cabo en el sitio de servicio menos complejo.
Hubo un consenso unánime entre los miembros del panel que el desbridamiento temprano agresivo, inicial y en serie, es una piedra angular del cuidado de las heridas. El desbridamiento agudo es el estándar de oro, pero el método por el cual puede ocurrir el desbridamiento puede ser alterado por las características del paciente y la herida, así como por el costo y la conveniencia”.
Una investigación reciente actualiza los diversos aspectos de la preparación del lecho de heridas, incluido el desbridamiento. El desbridamiento quirúrgico generalmente requiere anestesia y se realiza con bisturí, curetaje o hidrocirugía tangencial. Si está indicado, el desbridamiento se puede realizar previa presentación inicial a un especialista en cuidado de heridas y según sea necesario para promover el cierre.
La evaluación inicial de la isquemia es crítica antes del desbridamiento, ya que en las heridas isquémicas, el desbridamiento quirúrgico puede causar la extensión de la necrosis.
Figura: Diversas técnicas de desbridamiento y clasificación en términos de complejidad
La mayoría de las heridas crónicas probablemente se beneficiarán del desbridamiento quirúrgico en serie para facilitar el cierre secundario o la curación con injerto o transferencia de tejidos.
El grado de desbridamiento generalmente debe comenzar con un desbridamiento quirúrgico sustancial temprano seguido de un desbridamiento de mantenimiento. La hidrocirugía puede ser particularmente ventajosa cuando el tejido es friable o cuando se requiere una escisión tangencial como en quemaduras o heridas grandes con una capa delgada de tejido no viable. Esto puede ser seguido por un desbridamiento adicional que requiera métodos/recursos más abajo en la escalera (figura).
El panel de consenso recomienda iniciar el desbridamiento lo antes posible, con el desbridamiento semanal inicialmente para optimizar los resultados, eliminando los restos y reduciendo la biocarga.
Las futuras terapias de desbridamiento deben considerar combinar los diagnósticos complementarios con el desbridamiento para ayudar al médico a identificar la viabilidad marginal del tejido, así como la preparación de heridas
El desbridamiento mecánico puede utilizar hidrojet, ultrasonido, lavado pulsado, abrasión de gasa o apósitos húmedos a secos. A menudo se puede hacer sin anestesia local y generalmente no causa sangrado significativo, aunque se debe tener cuidado si el paciente está en anticoagulación sistémica. Todos estos son efectivos, y la elección generalmente está determinada por la experiencia del profesional.
El desbridamiento enzimático implica la aplicación de sustancias químicas o enzimas que degradan los componentes del tejido necrótico. La bromelina y la colagenasa son las más utilizadas. El dolor suele ser leve y si el área tratada es pequeña, existe muy bajo riesgo de propagación de la infección. El lecho de la herida tratada puede necesitar preparación quirúrgica adicional si se está utilizando el injerto para lograr el cierre de la herida.
Es una práctica común utilizar el desbridamiento quirúrgico en la primera o segunda visita, seguido del desbridamiento enzimático como paciente ambulatorio. Es importante eliminar todos los componentes muertos y moribundos de la herida. Un cultivo de heridas, ya sea utilizando métodos tradicionales o métodos microbiológicos moleculares más recientes, se puede utilizar para verificar la eliminación de tejido muy contaminado. La adecuación de la eliminación del tejido desvitalizado puede no ser fácilmente evidente y a menudo hay que dar la superficie de la herida unos días antes de determinar si el desbridamiento fue adecuado para promover el crecimiento de tejido de granulación sano.
El desbridamiento enzimático implica la aplicación de sustancias químicas o enzimas que degradan los componentes del tejido necrótico. La bromelina y la colagenasa son las más utilizadas. Imagen: gentileza Dra. Mabel Carrió
La escalera de desbridamiento (figura) también es aproximadamente paralela al costo y la eficacia, con los lechos de heridas que son demostrablemente más limpios y más vasculares después del desbridamiento quirúrgico. Esto mejorará los resultados quirúrgicos. Pero esto puede requerir hospitalización y anestesia general, y puede ser más costoso que las visitas ambulatorias. Sin embargo, un desbridamiento quirúrgico exhaustivo inicial puede reducir la necesidad de un desbridamiento ambulatorio en serie.
Las futuras terapias de desbridamiento deben considerar combinar los diagnósticos complementarios con el desbridamiento para ayudar al médico a identificar la viabilidad marginal del tejido, así como la preparación de heridas. Este tipo de desbridamiento basado en biomarcadores tiene el potencial de identificar tejido viable con “receptores receptores”.
Pie diabético: desbridamiento de heridas
Fuente
Eriksson E, Liu PY, Schultz GS, et al. Chronic wounds: Treatment consensus. Wound Repair Regen. 2022 Mar-Apr; 30(2):156-171.
