Artículo de revisión que aborda la fragilidad como complicación emergente en la diabetes tipo 1, analizando su relación con el envejecimiento acelerado, los mecanismos fisiopatológicos implicados, y las herramientas actuales de evaluación y abordaje preventivo
Lugones Editorial©
La diabetes tipo 1, a través de la hiperglucemia sostenida y la hipoglucemia recurrente, puede actuar como un acelerador del envejecimiento, predisponiendo a las personas al desarrollo de síndromes geriátricos como la fragilidad.
La fragilidad, definida como un estado de reserva fisiológica reducida que aumenta la susceptibilidad a los factores estresantes y compromete la capacidad de restaurar la homeostasis tras eventos agudos, ha surgido como una complicación reconocida de la diabetes.
En este artículo, los autores analizan la creciente evidencia sobre la relación entre la fragilidad y la diabetes tipo 1, revisan los mecanismos fisiopatológicos implicados, discuten estrategias de evaluación y abordaje, y señalan las principales lagunas de conocimiento, junto con futuras direcciones de investigación en este campo en evolución.
La fragilidad, definida como un estado de reserva fisiológica reducida que aumenta la susceptibilidad a los factores estresantes y compromete la capacidad de restaurar la homeostasis tras eventos agudos, ha surgido como una complicación reconocida de la diabetes
Introducción
En las últimas décadas, la esperanza de vida de las personas con diabetes tipo 1 ha mejorado constantemente debido a los avances en las terapias que mejoran el control metabólico junto con una mejor prevención y manejo de las complicaciones. Sin embargo, esta supervivencia prolongada trae nuevos desafíos.
Aunque se conoce la asociación entre la fragilidad y la diabetes, los estudios que examinan esta relación rara vez distinguen entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, incluso en la mayoría de los estudios en esta área, no se informa del tipo de diabetes (DM).
Esta falta de distinción es una limitación importante ya que, a pesar de algunas características comunes, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la fragilidad en la DM1 pueden ser diferentes de los de la DM2 y permanecer inexplorados. Del mismo modo, aún no se ha investigado el impacto de la fragilidad en los niveles de glucosa, la historia natural de las complicaciones relacionadas con la diabetes y otros resultados de salud en personas con DM1.
Definición de fragilidad
La fragilidad se define como un estado de mayor vulnerabilidad a los factores estresantes, asociado a una reducción de la reserva fisiológica por el deterioro de múltiples sistemas orgánicos. Se vincula con desenlaces adversos como caídas, hospitalización, discapacidad, dependencia y mortalidad, y constituye un problema relevante de salud pública.
Es una condición dinámica y potencialmente reversible, con transiciones bidireccionales entre distintos estados de salud y grados de severidad (leve, moderada y grave).
Se conceptualiza principalmente mediante dos modelos: como síndrome clínico o como acumulación de déficits de salud, ambos validados epidemiológicamente y asociados a resultados adversos.
El fenotipo de Fried la define como un síndrome caracterizado por cinco criterios: agotamiento, debilidad (fuerza de prensión reducida), lentitud de la marcha, baja actividad física y pérdida de peso involuntaria, permitiendo clasificar a los individuos como robustos, prefrágiles o frágiles.
Alternativamente, el modelo de acumulación de déficits la concibe como el resultado del incremento progresivo de déficits relacionados con la edad, incluyendo enfermedades crónicas, deterioro cognitivo y físico, síntomas y alteraciones clínicas o de laboratorio. El índice de fragilidad se calcula como la proporción de déficits presentes sobre el total evaluado, con valores entre 0 y 1; puntuaciones más altas indican mayor severidad. Un índice >0,70 se asocia con alto riesgo de mortalidad.
La fragilidad es frecuente en personas con DM. Una revisión sistemática con más de 1,3 millones de participantes estimó una prevalencia media del 13% en población comunitaria, con variabilidad según instrumento y población. Sin embargo, la mayoría de los estudios no distingue entre DM1 y DM2, y la prevalencia en personas jóvenes con DM1 aún es desconocida.
La fragilidad se define como un síndrome caracterizado por cinco criterios: agotamiento, debilidad, lentitud de la marcha, baja actividad física y pérdida de peso involuntaria
Relación entre diabetes y fragilidad
La relación entre DM2 y fragilidad es bidireccional: la diabetes aumenta el riesgo de fragilidad y, a su vez, la fragilidad empeora la disfunción metabólica y la resistencia a la insulina, favoreciendo la hiperglucemia.
En contraste, en DM1 la relación es principalmente unidireccional. La diabetes de larga evolución, sobre todo con control subóptimo, contribuye a la fragilidad mediante hiperglucemia crónica, variabilidad glucémica, hipoglucemias graves y progresión de complicaciones. No hay evidencia de que la fragilidad desencadene DM1.
En el envejecimiento de la DM1 puede aparecer el fenotipo de “diabetes doble” (adiposidad central, resistencia a la insulina, HTA y dislipidemia), que introduce elementos de bidireccionalidad y amplifica la fragilidad vía inflamación y menor reserva fisiológica.
Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia se asocian con fragilidad, con relación en U: los extremos del control glucémico se vinculan con mayor riesgo, mientras que niveles intermedios de HbA1c muestran menor riesgo.
Un punto clave es la variabilidad glucémica, aún poco estudiada en fragilidad, especialmente en DM1. Esta se asocia más que la HbA1c con hipoglucemia, arritmias y mortalidad, por lo que podría ser un determinante relevante aún no explorado.
Mecanismos fisiopatológicos putativos que vinculan la diabetes tipo 1 con la fragilidad
La fragilidad no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, pero puede aparecer en cualquier etapa cuando existen factores que aceleran el deterioro biológico, como la DM, sus complicaciones y comorbilidades cardiovasculares y metabólicas. También los cambios hormonales asociados a la DM1 y al envejecimiento podrían contribuir.
Aunque gran parte de la evidencia proviene de la DM2, varios mecanismos son extrapolables a la DM1. En particular, las complicaciones microvasculares se asocian a disfunción metabólica, inflamación crónica de bajo grado, estrés oxidativo y disfunción endotelial, procesos centrales en la fragilidad, posiblemente mediados por disfunción mitocondrial.
Estas complicaciones impactan además en la funcionalidad: la retinopatía compromete la visión y el autocuidado, la neuropatía altera la sensibilidad y la marcha aumentando caídas, y la enfermedad renal crónica favorece pérdida de masa muscular y deterioro funcional.
En línea con esto, datos de la cohorte DIALCAT en DM2 muestran que la enfermedad microvascular se asocia independientemente con menor velocidad de la marcha, marcador de fragilidad. Aunque derivado de DM2, es relevante para DM1 por su mayor duración y carga de complicaciones.
Más allá del eje vascular, la DM1 puede contribuir a la fragilidad mediante el compromiso del músculo esquelético y la cognición.
Un aspecto novedoso es el posible rol de la autoinmunidad en la fragilidad. Estudios de aleatorización mendeliana han asociado enfermedades autoinmunes, incluida la DM1, con mayor riesgo de fragilidad. Comorbilidades autoinmunes frecuentes como enfermedad celíaca o Addison pueden agravar la fatiga, la desnutrición y la reducción de la reserva fisiológica, diferenciando potencialmente la DM1 de la DM2.
Finalmente, el envejecimiento introduce mecanismos adicionales como inflamación crónica (“inflammaging”), disfunción mitocondrial, estrés oxidativo y acortamiento telomérico, junto con cambios hormonales y comorbilidades como enfermedad cardiovascular y osteoporosis. Este estado inflamatorio sistémico, mediado por IL-6, TNF-α y proteína C reactiva, contribuye a la progresión de complicaciones diabéticas y al desarrollo de sarcopenia y fragilidad.
Vías fisiopatológicas que vinculan la diabetes tipo 1, el envejecimiento y los resultados adversos
El envejecimiento y los cambios hormonales relacionados con la diabetes tipo 1 que contribuyen a la fragilidad
Los cambios hormonales asociados al envejecimiento y a la DM1 contribuyen a la fragilidad. La disminución de hormonas anabólicas como testosterona, IGF-1 y estrógenos se asocia con pérdida de masa muscular, menor densidad ósea y deterioro funcional, efectos que pueden amplificarse por hiperglucemia, déficit de insulina y complicaciones crónicas.
La testosterona disminuye con la edad y se vincula a fragilidad; en DM1 se han descrito niveles más bajos, asociados a menor fuerza muscular y mayor adiposidad. De forma similar, el descenso de GH/IGF-1 afecta la síntesis proteica, la regeneración muscular y procesos como inflamación y autofagia, con asociación a sarcopenia en DM1.
En mujeres, la menopausia temprana más frecuente en DM1 acelera la caída de estrógenos, aumentando el riesgo de fragilidad ósea. La vitamina D también es clave en función muscular y ósea, y su déficit se asocia a debilidad y caídas.
Finalmente, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona en DM1 favorece inflamación, estrés oxidativo y disfunción endotelial, contribuyendo a complicaciones vasculares y fragilidad, con efecto potenciado por el envejecimiento.
Sarcopenia en la diabetes tipo 1
A partir de los 50 años, la masa muscular disminuye ~1–2% anual y la fuerza 1,5–3% anual, lo que define la sarcopenia y se asocia a discapacidad, caídas y mortalidad. La pérdida aislada de fuerza se denomina dinapenia.
La sarcopenia se caracteriza por la reducción de fibras musculares tipo II y se diagnostica según el consenso EWGSOP2 mediante baja fuerza muscular, confirmación de menor masa o calidad muscular y evaluación del rendimiento físico.
Su fisiopatología se basa en resistencia anabólica y deterioro de la regeneración muscular. La resistencia anabólica incluye menor respuesta al ejercicio o proteínas y factores como resistencia a la insulina, menor señalización hormonal, disfunción mitocondrial e inflammaging; en DM1 destacan el estrés oxidativo y la disfunción mitocondrial.
La relación entre diabetes y sarcopenia es bidireccional, mediada por hiperglucemia crónica, AGE, estrés oxidativo e inflamación, aunque la mayoría de los estudios no distingue entre DM1 y DM2.
Existen diferencias clave: en DM2 predomina la resistencia a la insulina, mientras que en DM1 la insulinopenia favorece la pérdida de masa muscular. En DM1, incluso en jóvenes, el músculo puede presentar cambios similares al envejecimiento, acentuados por complicaciones microvasculares o enfermedad arterial periférica.
La sarcopenia es más frecuente en DM1 que en DM2 o controles, y se asocia a neuropatía, deterioro renal, mal control glucémico, caídas y peor calidad de vida, con aparición incluso en etapas tempranas de la enfermedad.
La relación entre diabetes y sarcopenia está ampliamente documentada, aunque la mayoría de los estudios no distingue entre diabetes tipo y tipo 2
El papel del deterioro cognitivo y la multimorbilidad en la fragilidad
En DM1, el aumento de la esperanza de vida se asocia a mayor prevalencia de deterioro cognitivo. Se han descrito déficits en velocidad de procesamiento, atención y función ejecutiva, con relativa preservación de memoria, que pueden aparecer desde la mediana edad y empeorar con complicaciones microvasculares.
El riesgo de deterioro cognitivo y demencia, especialmente vascular, es mayor en DM1 de larga evolución y en pacientes con hipoglucemias graves.
El deterioro cognitivo impacta el autocuidado y aumenta el riesgo de hipoglucemia, generando un círculo de deterioro funcional y pérdida de independencia. A su vez, la DM1 y el deterioro cognitivo se retroalimentan, por lo que su detección precoz es clave en la evaluación de fragilidad.
Dado que el deterioro cognitivo constituye tanto una manifestación como un determinante de la fragilidad, su identificación temprana es clave en el manejo de personas con diabetes tipo 1
¿Por qué evaluar la fragilidad?
La evaluación de la fragilidad debe considerarse parte esencial de la atención integral centrada en la persona con DM1. Este enfoque holístico representa una evolución del modelo tradicional centrado exclusivamente en el control glucémico y la prevención de complicaciones, y permite identificar a los adultos mayores con mayor riesgo de eventos adversos.
La fragilidad se asocia de forma consistente con desenlaces clínicos relevantes como discapacidad, hospitalización, mortalidad, hipoglucemia y complicaciones microvasculares. También se vincula con mayor riesgo de caídas, fracturas y pérdida de independencia, con impacto directo en la morbilidad y la necesidad de cuidados a largo plazo. Además, se asocia con peores resultados percibidos por los pacientes, como fatiga, deterioro de la calidad de vida y dependencia funcional, así como con mayor duración de internaciones y necesidad de soporte comunitario.
Intervenciones para la fragilidad
La fragilidad es un estado dinámico que puede estabilizarse, progresar o mejorar. Las intervenciones se basan en estrategias multicomponente:
- Ejercicio: intervención central que mejora equilibrio, fuerza y función. Se recomiendan programas combinados (aeróbico, resistencia, fuerza, flexibilidad y equilibrio) 2–3 veces/semana por ≥3 meses. El entrenamiento de resistencia es el más efectivo para masa y función muscular.
- Intervenciones mente-cuerpo: yoga y tai chi mejoran movilidad, equilibrio, función de miembros inferiores, reducen caídas y mejoran calidad de vida.
- Optimización farmacológica: revisión y reducción de fármacos potencialmente inapropiados disminuye caídas, mortalidad y deterioro funcional.
- Nutrición: clave para preservar masa muscular. Ingesta proteica recomendada: 1,0–1,2 g/kg/día en adultos mayores y 1,2–1,5 g/kg/día en frágiles. La combinación con ejercicio de resistencia mejora fuerza y masa muscular.
- Factores modificables: corrección de deficiencias vitamínicas, anemia y comorbilidades contribuye a mejorar fragilidad; la suplementación aislada (vitamina D, omega-3 u hormonas) tiene beneficio limitado.
- Estrategias multimodales: las más efectivas, especialmente en prefragilidad. En DM2 (ensayo MIDFRAIL), la combinación de ejercicio, nutrición y optimización terapéutica mejoró función física y fragilidad con beneficios sostenidos. No hay ensayos en DM1, pero se extrapolan beneficios potenciales.
Manejo de la debilidad en la diabetes tipo 1: dominios centrales
Nuevos enfoques terapéuticos potenciales
Algunos fármacos utilizados en DM2 podrían influir en la fragilidad. La metformina, utilizada en DM1 en pacientes seleccionados, presenta efectos pleiotrópicos que incluyen mejora de sensibilidad a la insulina, reducción del estrés oxidativo y modulación de vías relacionadas con envejecimiento.
- Metformina: en DM1 seleccionada; efectos pleiotrópicos (↑ sensibilidad a la insulina, ↓ estrés oxidativo, modulación de vías del envejecimiento).
- iSGLT2: beneficios cardio-renales y potencial antienvejecimiento; uso no aprobado en DM1. Efectos musculares heterogéneos (catabolismo leve vs. beneficios mitocondriales/antiinflamatorios), impacto en fragilidad aún incierto.
- Agonistas GLP-1: en perfiles con obesidad o “diabetes doble”; efectos antiinflamatorios y metabólicos. Posible reducción de masa magra, con evidencia emergente de mejoría en composición y función muscular. Uso en DM1 requiere selección cuidadosa + ejercicio + soporte nutricional.
- Senolíticos y geroprotectores (rapamicina, resveratrol): actúan sobre vías del envejecimiento; potencial en fragilidad, pero evidencia clínica aún limitada.
Objetivos glucémicos en adultos mayores con DM1 según fragilidad
Las guías recomiendan individualizar los objetivos de HbA1c según estado funcional, comorbilidades y fragilidad. En individuos robustos, los objetivos son más estrictos; en prefrágiles y frágiles, se relajan con énfasis en evitar hipoglucemias; y en fragilidad severa, el foco principal es la seguridad más que la HbA1c.
Sin embargo, la HbA1c no refleja variabilidad glucémica ni hipoglucemias, por lo que el monitoreo continuo de glucosa (CGM) es particularmente útil en adultos mayores con DM1. El consenso internacional propone objetivos adaptados de tiempo en rango y tiempo bajo rango según riesgo, aunque existen debates sobre su aplicación en personas no frágiles.
Se proponen conceptos como “zona de amortiguación de hipoglucemia” e índices integrados de riesgo glucémico para mejorar la evaluación del control metabólico en esta población.
Enfoque holístico para las personas mayores con diabetes tipo 1 según el estado de fragilidad
Fragilidad en individuos jóvenes con diabetes tipo 1
Aunque la fragilidad se considera un síndrome geriátrico, no es exclusiva de los adultos mayores. En la práctica clínica se observa cada vez con mayor frecuencia en adultos jóvenes con DM1, especialmente en aquellos con mal control metabólico de larga evolución, complicaciones microvasculares avanzadas y, en algunos casos, enfermedad renal terminal. En estos casos, la fragilidad de inicio temprano tiene un impacto significativo en la funcionalidad, la calidad de vida y los resultados en salud.
Actualmente no existen datos sobre prevalencia, incidencia o evolución de la fragilidad en población joven con DM1, y las herramientas disponibles han sido validadas principalmente en adultos mayores, lo que limita su aplicabilidad en este grupo. Esto constituye una brecha clínica y de investigación relevante, dado el largo horizonte de enfermedad en estos pacientes.
La fragilidad se observa cada vez con mayor frecuencia en adultos jóvenes con diabetes tipo 1, especialmente en aquellos con mal control metabólico de larga evolución, y complicaciones microvasculares avanzadas
Futuras direcciones de investigación
El crecimiento de la población con DM1 en edades avanzadas hace necesario profundizar la investigación en fragilidad, un campo aún limitado por la frecuente falta de distinción entre DM1 y DM2 en los estudios disponibles.
Se requieren estudios longitudinales que definan la evolución natural de la fragilidad en DM1, identifiquen factores de riesgo y evalúen intervenciones multimodales, incorporando poblaciones complejas con hipoglucemia recurrente, hipoglucemia inadvertida, polifarmacia y síndromes geriátricos.
Existe además una necesidad urgente de investigar la fragilidad de inicio temprano en personas jóvenes con DM1 y de desarrollar herramientas de evaluación validadas para este grupo etario. Paralelamente, los ensayos clínicos deberían evaluar el impacto de tecnologías como el monitoreo continuo de glucosa y los sistemas automatizados de insulina sobre la fragilidad y los resultados funcionales.
En conjunto, la fragilidad en DM1 representa un campo en expansión que exige estrategias de detección precoz, abordaje individualizado y modelos de atención multidisciplinarios orientados a preservar la funcionalidad y mejorar los resultados en salud.
El crecimiento de la población con DM1 en edades avanzadas hace necesario profundizar la investigación en fragilidad, un campo aún limitado por la frecuente falta de distinción entre DM1 y DM2 en los estudios disponibles.
Fragilidad en la diabetes tipo 1
Fuente
Maltese G, Karalliedde J, Dhesi J, Bellary S. Type 1 diabetes, ageing and frailty: an underexplored intersection. Diabetologia 2026;69.
