Estudio que analiza el valor de las señales de advertencia de la OMS en la detección del dengue grave en niños
Lugones Editorial©
La infección por el virus del dengue tiene un amplio espectro, con manifestaciones que van desde muy leves hasta graves, incluso letales. El reconocimiento del dengue grave en los niños con dengue es notoriamente difícil. Por ello, el presente estudio se propuso evaluar el valor diagnóstico de las señales de advertencia (SA) de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2009) en el ingreso en el hospital en la detección de dengue pediátrico grave.
La infección por el virus del dengue tiene un amplio espectro, con manifestaciones que van desde muy leves hasta graves, incluso letales
Dengue mundial
El dengue grave puede provocar una fuga intravascular y, sin una terapia de apoyo adecuada, insuficiencia orgánica múltiple e incluso la muerte. La OMS informó que aproximadamente 3.900 millones de personas que viven en 128 países están en riesgo de contraer dengue.
Según la Clasificación del Dengue de la OMS de 1997 (OMS-1997), las infecciones sintomáticas por el virus del dengue se agrupan en 3 categorías: fiebre indiferenciada, fiebre del dengue y dengue hemorrágico (DH). Los casos de DH se clasifican además en 4 grados de gravedad, con los grados III y IV definidos como síndrome de shock de dengue (SSD).
Los cambios en la epidemiología del dengue llevaron a críticas sobre la utilidad y la aplicabilidad de esta clasificación en la atención clínica, y por ello en 2009 la OMS emitió una nueva directriz que clasifica el dengue clínico como: dengue sin signos de advertencia, dengue con signos de advertencia y dengue grave (OMS 2009).
La nueva guía incluye señales de advertencia (SA) que ayudan a la identificación temprana del SSD (inminente), manifestaciones hemorrágicas graves o deterioro orgánico grave. El retraso en el diagnóstico, derivación a la atención médica y el manejo de líquidos durante la fase crítica de la progresión de la enfermedad del dengue pueden conducir a una mayor mortalidad en los casos graves de dengue y, por lo tanto, la detección temprana de la progresión de la enfermedad es crucial.
Los cambios en la epidemiología del dengue llevaron a críticas sobre la utilidad y la aplicabilidad de esta clasificación y por ello en 2009 la OMS emitió una nueva directriz
Resultados
- Se inscribieron 699 niños con infección clínica por dengue, entre los cuales 614 (87,8%) tenían infección por dengue confirmada, ya sea por pruebas serológicas de antígenos o anticuerpos. El dengue grave ocurrió en 211/614 (34,4%) casos.
- En los bebés, las señales de advertencia importantes en el ingreso para detectar o excluir el dengue grave fueron el agrandamiento del hígado (valor predictivo negativo VPN, 80,8%) y la acumulación de líquidos clínicos (VPN 75%).
- En niños y adolescentes, la señal de advertencia con el VPN más alto (en niños 76,6% y en adolescentes 91,9%) fue un aumento del hematocrito concurrente con una rápida disminución del recuento de plaquetas.
- Otras señales de advertencia con valores altos del VPN en niños fueron: dolor abdominal (72%), vómitos (70%), acumulación de líquidos clínicos (69,3%), y en adolescentes dolor abdominal (80,7%), vómitos (75,7%) y acumulación de líquidos clínicos (82,7%). Los VPNs aumentan con más de 1 señal de advertencia en todos los grupos de edad.
Las señales de advertencia en niños fueron dolor abdominal, vómitos y acumulación de líquidos clínicos
Discusión
Este estudio demostró que, en los bebés, las señales de advertencia más discriminativas del dengue grave son el agrandamiento del hígado con valor predictivo positivo del 68,8% y VPN del 80,8%, seguido de acumulación clínica de líquido con VPN del 75%.
En los grupos de mayor edad, un aumento del hematocrito concurrente con una rápida disminución del recuento de plaquetas fue el SA más discriminativo con VPN (76,1% y 91,9% en niños de 1 a 14 años y adolescentes, respectivamente). Otros SA con VPNs elevados en niños de 1 a 14 años y adolescentes fueron dolor abdominal, vómitos persistentes y acumulación clínica de líquido. En ausencia de uno de estos tres SAs en niños mayores es poco probable que ocurra dengue grave.
La prevalencia de dengue grave en esta cohorte pediátrica fue de alrededor del 34,4%, más alta en comparación con otro estudio de Indonesia.
La evaluación de las señales de advertencia según lo propuesto en las guías de la OMS 2009 es crucial para monitorear la fase crítica en pacientes infectados por dengue
Los SA en lactantes basados en una evaluación clínica, como el sangrado de la mucosa y el letargo tienen cada uno un VPN del 63,2%, mientras que cuando se combinan dos SA de letargo y agrandamiento del hígado, el VPN aumenta hasta el 76,5%.
Mientras se están desarrollando nuevas herramientas de diagnóstico, el manejo médico todavía depende en gran medida del juicio clínico como del tiempo desde el inicio del SA hasta la enfermedad grave que, en la mayoría de los casos de dengue, suele durar menos de 1 día y los pacientes pueden progresar hacia shock hipovolémico e incluso la muerte si no se administra inmediatamente una terapia de líquidos adecuada.
Además, el acceso a pruebas de diagnóstico e imágenes más avanzadas puede estar limitado en muchos entornos sanitarios primarios, destacando aún más la importancia de los SA clínicos en la evaluación temprana del paciente para reducir la morbilidad y la mortalidad en niños.
El manejo médico todavía depende en gran medida del juicio clínico como del tiempo desde el inicio de las señales de advertencia hasta la enfermedad grave
Conclusiones
En los lactantes, los SA importantes para detectar el dengue grave son el agrandamiento del hígado y la acumulación clínica de líquido; cuando ambos SA están ausentes en los lactantes, es poco probable que haya dengue grave.
En niños mayores, la presencia de cualquiera de los SA (aumento del hematocrito con plaquetopenia de rápida instauración, dolor abdominal, vómitos o acumulación de líquidos) probablemente sea un dengue grave.
Por lo tanto, es fundamental detectar precozmente estas señales de advertencia para instaurar precozmente medidas de sostén que disminuyan la morbilidad y, probablemente, la mortalidad por dengue.
Es clave detectar precozmente las señales de advertencia a fin de instaurar medidas de sostén que disminuyan la morbilidad y mortalidad por dengue
Fuente
Karyanti MR, Uiterwaal CS, Hadinegoro SR, et al. The value of warning signs from the WHO 2009 dengue classification in detecting severe dengue in children. The Pediatric Infectious Disease Journal 2024;43(7):630-634.
