Trabajo que destaca la necesidad de establecer el manejo óptimo del melanoma del aparato de uñas
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El melanoma del aparato de las uñas (nail apparatus melanoma, NAM) es un tipo distinto de melanoma cutáneo que se produce en el aparato de las uñas de la mano y el pie, que pertenece al subgrupo de melanoma acral. Aunque el melanoma acral tiene incidencias similares en diferentes grupos étnicos, representa una mayor proporción de casos de melanoma en individuos de piel más oscura, ya que los melanomas no acrales son menos comunes en personas de color.
La extirpación completa del tumor en una etapa temprana es curativa, mientras que el melanoma del aparato de las uñas invasivo aumenta el riesgo de ganglio linfático o metástasis a distancia. Por lo tanto, la detección temprana y la intervención terapéutica rápida son importantes. Sin embargo, hay varias imitaciones del NAM y el diagnóstico a veces puede retrasarse. Se requieren terapias sistémicas para el melanoma del aparato de las uñas irresecable o metastásica.
Dado que el melanoma del aparato de las uñas invasivo aumenta el riesgo de ganglio linfático o metástasis, es fundamental su detección temprana
Epidemiología
El melanoma del aparato de las uñas, que comprende del 0,7 al 3,5% de todos los melanomas cutáneos, representa del 0,18 al 2,8% de los melanomas en los europeos, del 10 al 23% en los asiáticos y el 25% en los afroamericanos. Suele ocurrir en personas mayores, pero en muy raras ocasiones, se han notificado casos pediátricos. Las ubicaciones anatómicas más comúnmente afectadas son la miniatura y la uña grande del pie.
Los factores de riesgo comunes para el melanoma cutáneo, como la piel clara, la exposición al sol y los antecedentes familiares de melanoma, no se aplican al melanoma del aparato de las uñas. En cambio, el trauma, la inflamación crónica y el estrés mecánico, que se cree que contribuyen al desarrollo del melanoma acral, también puede desempeñar algún rol en el desarrollo de melanoma del aparato de las uñas.
Es necesario definir mejor el manejo óptimo de este tipo poco común de melanoma
Diagnóstico
El melanoma del aparato de las uñas en una etapa temprana generalmente presenta melanonychia longitudinal, que es irregular en anchura y color. Por el contrario, el nevo melanocítico benigno, que es un diagnóstico diferencial importante, se caracteriza por rayas pigmentadas marrones o negras que se extienden desde el pliegue proximal de la uña hasta el extremo distal de la placa ungueal.
El típico nevo melanocítico es de color regular con un ancho estable en toda la uña. La pigmentación extendida en la piel circundante (signo de Hutchinson), el ensanchamiento de la melanonychia hacia la uña proximal, la destrucción de la placa ungueal, el sangrado, la localización en una uña y el rápido agrandamiento y oscurecimiento durante la edad adulta son todos signos sugestivos de NAM.
Figura: A) Lesión temprana del melanoma del aparato ungueal; ambas rayas se estrechan hacia el extremo distal de la uña. B) Un melanoma de aparato de uñas invasivo; su color es muy irregular. C) Un melanoma de aparato de uñas invasivo; toda la miniatura está profundamente pigmentada, acompañada por el signo de Hutchinson. D) Un aparato invasivo de melanoma de uñas de los pies; el signo y la destrucción de las uñas de Hutchinson son evidentes.
Al igual que los melanomas en otros sitios, la dermatoscopia mejora la precisión diagnóstica del NAM. Asimismo, los diagnósticos clínicos diferenciales del NAM incluyen una amplia gama de afecciones benignas y malignas como: hemorragia subungual, melanoniquia fúngica, onicopapiloma, onicomatricoma, enfermedad de Bowen/carcinoma de células escamosas en el aparato de las uñas y máculas melanocíticas benignas. Un diagnóstico definitivo se hace mediante un análisis histopatológico.
Figura: A) Hemorragia subungual. B) Enfermedad de Bowen subungual. C) Onychopapilloma. D) Nevo melanocítico.
Tratamiento
La erradicación quirúrgica es el pilar del tratamiento del melanoma, incluido el melanoma del aparato de las uñas. La terapia sistémica adyuvante posoperatoria se puede considerar para pacientes seleccionados con un alto riesgo de metástasis. Para el NAM metastásico, los inhibidores de puntos de control inmunitarios y la terapia dirigida a BRAF son tratamientos de primera línea. La monoterapia anti-CTLA4 o la quimioterapia citotóxica, como la dacarbazina, ya no se han utilizado como primera línea.
Los factores de riesgo comunes para el melanoma cutáneo no aplican al melanoma del aparato de las uñas
Conclusiones
Aunque el diagnóstico de NAM en una etapa temprana a veces es difícil, el diagnóstico de NAM avanzado está bien establecido histopatológicamente. La inmunohistoquímica y la hibridación fluorescente in situ (FISH) pueden proporcionar pistas adicionales para distinguir el NAM de las lesiones melanocíticas benignas. La dermatoscopia puede beneficiar el diagnóstico correcto de NAM, aunque faltan pautas de tratamiento estandarizadas.
En la actualidad, puede ser más apropiado administrar tratamientos de acuerdo con las directrices actuales para el melanoma cutáneo. La evidencia sobre la eficacia de la terapia sistémica para el NAM irresecable es escasa, pero los inhibidores de los puntos de control inmunitarios y los inhibidores de BRAF/MEK han superado la quimioterapia citotóxica convencional.
Varios agentes nuevos han sido probados vigorosamente para el tratamiento del melanoma. Análisis genéticos recientes han sugerido que el NAM puede diferir del melanoma cutáneo e incluso del melanoma acral. La acumulación de datos para definir mejor el manejo óptimo de este tipo poco común de melanoma es muy deseable.
Fuente
Ito T, Hashimoto H, Kaku-Ito Y, Tanaka Y, Nakahara T. Nail apparatus melanoma: current management and future perspectives. J Clin Med. 2023 Mar; 12(6): 2203.
